Lesioni della sindesmosi, la valutazione clinica ha valore diagnostico?

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Instabilità di caviglia cronica: strategie di movimento

Palpazione del legamento tibio-peroneale anteriore distale, squeeze test, test di rotazione esterna in dorsiflessione della caviglia con carico (WB DF ER) e senza carico (NWB DF ER), Cotton test e fibular translation test: questi i sei test clinici presi in considerazione da uno studio internazionale che ha voluto valutarne l’efficacia in un setting clinico d’emergenza nell’individuare atleti con lesione alla sindesmosi tibio-peroneale della caviglia. Questa è un’articolazione praticamente fissa, caratterizzata da presenza di tessuto connettivo fibroso, che ha la funzione di dare stabilità alla caviglia. Movimenti bruschi e rapidi in rotazione esterna e dorsiflessione, oppure traumi avvenuti alla parte distale dell’arto inferiore mentre il piede è piantato al suolo, possono determinare lesioni a questa sindesmosi.

Questa situazione si verifica raramente nella popolazione comune ma molto di frequente negli atleti, soprattutto in quelli che praticano sport di contatto come hockey, football e rugby: in questa popolazione l’incidenza può anche superare l’11%. Sono molti i test clinici a disposizione dello specialista per valutare le lesioni della sindesmosi tibio-peroneale, ma non ci sono evidenze che siano davvero efficaci. Da qui lo studio proposto, di livello III di evidenza.

Gli autori hanno cercato di capire se i test sopra elencati abbiano, associati a informazioni relative la storia della lesione e a risultati clinici, un valore diagnostico. 150 gli atleti coinvolti nello studio, tutti valutati da un ortopedico o da un medico dello sport che ha preso nota di una serie di fattori: se si tratta di una lesione primaria o una recidiva; come si è verificata, ovvero se durante una partita, gli allenamento o al di fuori dell’ambito sportivo; presenza o meno di contatto durante l’evento traumatico; meccanismo della lesione, in termini di inversione, eversione, rotazione interna e rotazione esterna; presenza percepita di versamento; presenza percepita di instabilità; sensazione di dolore radiante verso l’inguine. A queste informazioni si aggiungono poi i risultati dell’esame clinico: presenza di ematoma; tenerezza alla palpazione laterale, mediale, anteriore e posteriore; lunghezza della tenerezza sopra la sindesmosi; capacità di camminare normalmente; capacità di camminare sulle punte; capacità di camminare sui talloni; range of motion passivo in flessione dorsale, plantare, flessione, inversione ed eversione; presenza di versamento; zona del versamento. Successivamente alla valutazione clinica i pazienti sono stati sottoposti a Risonanza Magnetica per verificare il sospetto clinico emesso dallo specialista: 26 di loro avevano una lesione alla sindesmosi.

Tra tutti, gli autori sottolineano nel loro abstract che i risultati dello squeeze test hanno un rapporto di verosimiglianza positivo di 2.2 e negativo di 0.68: uno squeeze test positivo, inoltre, si associa spesso con una lesione in eversione. Inoltre, le analisi statistiche effettuate hanno evidenziato che l’indagine clinica condotta porta a un sospetto clinico sensibile al 73%, con un valore predittivo negativo del 89%. Insomma, se l’uso dei vari test, associati alle informazioni sul meccanismo di lesione e così via, permettono di escludere con buona precisione la presenza di una lesione alla sindesmosi. Una valutazione clinica approfondita, quindi, è sempre utile in ambito di emergenza per stabilire se siano necessari ulteriori approfondimenti diagnostici o si possa aspettare. Questi risultati possono essere considerati solidi perché gli specialisti coinvolti, 19 in tutto, si sono formati in 10 Paesi differenti, il che consente di dare una validazione esterna.

(Lo studio: Baltes TPA, Al Sayrafi O, Arnáiz J, Al-Naimi MR, Geertsema C, Geertsema L, Holtzhausen L, D’Hooghe P, Kerkhoffs GMMJ, Tol JL. Acute clinical evaluation for syndesmosis injury has high diagnostic value. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 May 4. doi: 10.1007/s00167-022-06989-2. Epub ahead of print. PMID: 35508553)

Stefania Somaré