Fratture esposte di arto inferiore, esiti di uno studio internazionale

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Le fratture esposte sono complesse da trattare e raramente sono associate a una buona prognosi. Si stima che abbiano un’incidenza annua di 11.5 eventi ogni 100.000 e, nella maggioranza dei casi, in oltre l’80% dei casi sono fratture alle ossa lunghe, mentre il resto è a carico delle articolazioni.
Gli arti inferiori sono più coinvolti rispetto a quelli superiori in questo genere di traumi.

Per studiare al meglio l’epidemiologia di queste fratture, ma anche le differenze in tempi e modalità d’intervento e nelle linee guida nelle varie aree del mondo, così come gli aspetti socioeconomici, è stato condotto lo studio multicentrico retrospettivo internazionale “Intellect – International Lower Limb Collaborative”.

Questo studio ha coinvolto 62 centri ospedalieri di 16 diversi Paesi, per un totale di 2694 pazienti, in media 17 per centro l’anno.

Le nazioni che hanno partecipato sono: Gran Bretagna, Spagna, Cile, Paesi Bassi, Messico, Italia, Austria, Australia, India, Taiwan, Argentina, Svezia, Sudan, Repubblica Ceca, Corea del Sud, Egitto.

Ai traumatologi coinvolti è stato chiesto di rivedere i casi di fratture scomposte trattati tra il primo gennaio 2017 e il 31 dicembre 2018 per segnalare casi d’infezione ai tessuti molli, infezione profonda, casi di non union e di amputazione, ma anche il tempo medio richiesto per le dimissioni e lo sviluppo di trombosi venosa profonda.

Inoltre, per ogni caso sono state recuperate informazioni demografiche e cause dell’infortunio. Sappiamo così che l’età media dei pazienti è 44.5 anni, con un 3.9% di soggetti under 16, e che il genere più rappresentato è quello maschile (71%).
In media, questi pazienti sono stati seguiti per un follow-up per 11 mesi, con picchi di 47 mesi a fronte di casi che sono stati “abbandonati” dopo le dimissioni.

Per quanto riguarda la causa della frattura, nel 52.6% dei casi si è trattato di incidente stradale, nel 18.7% di traumi a bassa intensità e nel 11% dei casi di cadute a bassa energia. Altre cause minori sono incidenti sportivi (6%), incidenti sul lavoro (4%) e violenza subita (5%). La maggioranza delle fratture esposte studiate si è verificata a carico della zona tibio-fibulare (2131). Altre aree coinvolte sono state il retropiede (292) e il femore (272).

Una volta analizzato in modo statistico i dati raccolti sono emerse alcune interessanti evidenze. La prima: i pazienti che hanno fratture classificate come Gustilo IIIB e IIIC hanno un rischio maggiore di incorrere in infezioni della ferita o in amputazione secondaria.

Lo studio individua poi alcuni fattori di rischio che favoriscono lo sviluppo di infezioni alla ferita, infezioni profonde, casi di non union e necessità di amputazione: appartenere al genere maschile e chiudere la lesione dei tessuti molli oltre 72 ore dopo l’evento traumatico.

Al contrario, sembra che il tempo intercorso per l’inizio della terapia antibiotica, della pulizia profonda della ferita o per la fissazione definitiva abbia alcuna rilevanza. Esiste poi almeno un fattore protettivo per l’amputazione, la complicanza più grave di queste fratture: il lavoro sinergico tra chirurgo ortopedico o traumatologo e chirurgo plastico.

Questi sono aspetti che possono senza dubbio aiutare gli ospedali e gli specialisti a migliorare ulteriormente il trattamento di queste lesioni. Che dire, invece, delle disparità tra Paesi? Si è osservato che le linee guida non vengono seguite ovunque, ma differentemente da quanto si potrebbe pensare, anche il 58% dei Paesi ricchi non lo fanno sempre.

Inoltre, si riscontrano differenze al sito dell’infezione. Lo studio sottolinea infine che essere trattati in un centro che segue linee guida nazionali è un fattore protettivo verso lo sviluppo di infezione profonda ai tessuti e casi di non union. Ecco perché sarebbe importante utilizzare questi strumenti.

(Lo studio: Juan Enrique Berner, James K.-K. Chan, Matthew D. Gardiner, Alfonso Navia, Rodrigo Tejos, Manuel Ortiz-Llorens, Alina Ortega-Briones, Hinne A. Rakhorst, Jagdeep Nanchahal, Abhilash Jain, INTELLECT Collaborative, International Lower Limb Collaborative (INTELLECT) study: a multicentre, international retrospective audit of lower extremity open fractures, British Journal of Surgery, 2022; znac105, https://doi.org/10.1093/bjs/znac105)

Stefania Somaré