La complessità dell’avambraccio

L’avambraccio è una struttura anatomica complessa. È robusto, per la capacità di sostenere e sopportare sovraccarichi funzionali anche importanti legati ad attività quotidiane e professionali. Allo stesso tempo è fragile, in quanto sede associata ad alte probabilità di incidenti e traumi. Eventi che, in gran parte dei casi, richiedono un approccio chirurgico che deve essere governato e personalizzato in relazione a sede e tipologia di lesione, all’adeguata tempistica d’intervento e al ripristino il più possibile rapido ed efficace della funzionalità dell’articolazione e del segmento osseo, seguita da un periodo di riabilitazione. Il mancato rispetto di tutte queste condizioni potrebbe avere come diretta e più probabile conseguenza la rigidità dell’avambraccio, nella sua componete ossea e delle parti molli.

La struttura dell’avambraccio

Il complesso tri-articolare dell’avambraccio è formato dall’articolazione radio-ulnare distale (ARUD), dall’articolazione radio ulnare intermedia (ARUM) e dall’articolazione radio ulnare prossimale (ARUP). «Nella valutazione delle lesioni dell’avambraccio», spiega Frank Nienstedt, chirurgo specialista in ortopedia e chirurgia della mano a Merano, «le tre articolazioni vanno sottoposte ad accurato esame obiettivo. Tipiche lesioni traumatiche dell’avambraccio possono essere la frattura lussazione di Galeazzi, cioè la frattura del terzo distale (inferiore) del radio, associata alla lussazione dell’articolazione radioulnare distale; la frattura lussazione di Monteggia, ovvero la frattura del terzo prossimale (superiore) dell’ulna associata alla lussazione della testa radiale (ARUP) e la lesione di Essex-Lopresti, che si riferisce a un trauma ad alta energia che comporta frattura del capitello radiale, lussazione dell’articolazione radio ulnare distale e lesione della membrana interossea, così come altre possibili varianti descritte in letteratura. Nella valutazione degli esiti va ricordato altresì che la rigidità anche di una sola di queste alterazioni può compromettere la prono supinazione, sapendo che la rimozione di una di queste articolazioni può comunque permettere la prono supinazione a patto che le altre due siano funzionanti. È importante valutare rigidità, deformità e instabilità del complesso tri-articolare nella programmazione di eventuali interventi correttivi».

I distretti anatomici

Articolazione radio-ulnare distale. È un’articolazione cilindrica formata dalla fovea sigmoidea del radio e della testa dell’ulna. Il raggio di curvatura della testa dell’ulna è minore di quello della fovea sigmoidea del radio, con ridotta congruenza articolare che a sua volta però permette, oltre al movimento rotazionale del radio attorno all’ulna, movimenti traslazionali del radio rispetto all’ulna. La combinazione di tutti e due i movimenti risulta in un ampio movimento di prono supinazione. Questo a scapito di un’instabilità che necessita di un sistema di stabilizzatori statici e dinamici. Lo stabilizzatore biomeccanicamente più importante è il complesso della cartilagine triangolare (TFCC). I bordi periferici della cartilagine triangolare sono rinforzati e formano i legamenti radio-ulnari le cui fibre più profonde s’inseriscono nella fovea della testa dell’ulna sono più rilevanti dal punto di vista biomeccanico. Anche la capsula dorsale e il retinacolo estensorio hanno una funzione stabilizzatrice della ARUD. Da stabilizzatori dinamici fungono il tendine dell’estensore ulnare del carpo (ECU) e il muscolo pronatore quadrato (PQ).

Radio ulnare intermedia. È formata dal telaio radio-ulna, collegato con la membrana intraossea.«È una specie di sindesmosi per cui la diafisi del radio ruota attorno all’ulna connesso alla membrana intraossea. È inoltre importante che quest’asse rotatorio sia coassiale e allineato. In caso di malunion dell’avambraccio, infatti, la prono supinazione può essere viziata. Può essere ripristinata con osteotomie correttive usando gli strumenti e le tecniche che si basano su programmazioni 3D oggi disponibili».

Membrana intraossea. È formata dalle componenti distale, intermedia e prossimale. «Dal punto di vista clinico, riducendo una frattura distale del radio, in cui è presente un DOB (Distal Obliqual Bundle), si ottiene la stabilizzazione dell’articolazione radio-ulnare distale, anche laddove vi sia una rottura destabilizzante della cartilagine triangolare. La parte più importante della membrana intraossea è la porzione centrale (central band), in quanto impedisce la migrazione prossimale del radio, è responsabile del load transfer e previene un allargamento dello spazio intraosseo. La componente prossimale è formata dal legamento interosseo prossimale con funzione stabilizzatrice».

Load transfer. Avviene a zig-zag dal carpo all’omero, la cui disposizione è molto importante. «È durante il carico che queste strutture legamentose sono messe sotto tensione e questa stessa tensione contribuisce a stabilizzare il telaio interosseo. Le forze si compongono in un vettore verticale che limita la migrazione prossimale del radio e un vettore trasverso che limita l’allargamento dello spazio interosseo. Il vettore risultante costituisce il riferimento per ricostruire la porzione centrale».

Radio ulnare prossimale. È un’articolazione molto più congrua di quella distale, in particolare quando l’articolazione è in supinazione. I legamenti più importanti sul piano biodinamico sono il legamento rotondo e il legamento quadrato. La posizione del gomito influisce sull’arco di prono supinazione dell’avambraccio. A gomito flesso aumenta l’arco della supinazione, mentre diminuisce quello della pronazione. Il contrario avviene a gomito esteso. La radio-ulnare prossimale è un’articolazione cilindrica, con capitello radiale un po’ ovale, la cui caratteristica forma permette la corretta prono supinazione e il movimento laterale durante la pronazione. Altro elemento importale è l’elasticità del legamento rotondo, per permettere la rotazione del costrutto ovale rispetto all’ulna.

Apparato muscolare. Mantiene in tensione la membrana intraossea. Non vanno trascurati i muscoli supinatori, pronatori, flessori ed estensori, che contribuiscono a stabilizzare muscolarmente, cioè dinamicamente, il radio rispetto all’ulna.

In conclusione, l’avambraccio funzionale è un complesso tri-articolare. «È essenziale che il frame, cioè il telaio osseo-legamentoso, sia indenne per consentire la normale prono supinazione. Il controllo neuromuscolare è importante non solo per un movimento armonioso, ma anche per resistere alle forze di carico».

Rigidità legata a problema delle parti ossee

La malunion (un consolidamento osseo scorretto) può avvenire a livello di qualsiasi osso fratturato, ma assume particolare rilevanza clinica nel distretto di avambraccio e polso poiché ne compromette motilità e rotazione, causando limitazioni funzionali anche rilevanti che si traducono in rigidità, più o meno importante, dell’avambraccio. «Il buon funzionamento dell’avambraccio», spiega Bruno Battiston, medico chirurgo specializzato in Ortopedia e Traumatologia e in Chirurgia della Mano, «dipende dal lavoro sinergico e armonico delle tre componenti chiave del complesso anatomico radio-ulnare, il segmento distale, intermedio e prossimale. La compromissione anche di uno solo dei tre elementi complica il quadro, impattando sulla funzionalità organica dei restanti due. Pertanto, la valutazione della rigidità dell’avambraccio dovrà tenere conto delle reali implicazioni e limitazioni funzionali, attribuendo un punteggio di gravità sulla riduzione dei gradi di movimento passivo e attivo della prono supinazione dell’avambraccio, facendo ricorso a scale di misurazioni goniometriche, validate a livello (inter)nazionale. Tale score fungerà, per il clinico, da linea guida per la definizione del migliore approccio terapeutico, che andrà condiviso e spiegato al paziente».

Sono diverse le cause che possono portare alla rigidità dell’avambraccio, ma nel caso della malunion s’intende l’alterazione del lavoro dell’avambraccio riconducibile, per esempio, a traumi (problemi post-traumatici), come una riduzione non anatomica a livello dell’avambraccio e soprattutto al restringimento dello spazio interosseo. Fattori, specie quest’ultimo, che possono condannare la funzionalità dell’avambraccio. Recenti studi dimostrano, infatti, che la difficoltà di pronazione o supinazione può dipendere dalla specificità dell’alterazione morfologica di radio o ulna.

«Una deformità dell’ulna correla spesso a una restrizione soprattutto della supinazione, mentre un difetto morfologico del radio porta in genere limitazione della pronazione. L’attento esame radiografico può già fornire importanti informazioni sul perché si sia sviluppato il problema in un determinato settore, indicando dove e come agire per correggere le limitazioni in atto. Per esempio, una frattura diafisaria del radio può essere ripristinata con il posizionamento di una placca, che (in apparenza) potrebbe portare un buon risultato. Tuttavia, va considerato che un possibile cedimento, anche laddove sia avvenuto il consolidamento, può indurre l’alterazione dei rapporti radio-ulnari, quindi un problema del locker centrale che impatta anche sul locker distale, generando un blocco completo della prono supinazione. Esito che può essere prevenuto, in presenza di un evento traumatico a queste due ossa, ricorrendo a fissazione o a una soluzione che consenta il loro riallineamento, effettuando una riduzione anatomica, seguita da osteosintesi stabile. Quest’ultima è caratteristica cruciale; in mancanza di stabilità, anche solo lievemente alterata, il rischio potenziale è un deficit funzionale importante, da trattare chirurgicamente, in modo corretto e tempestivo. Per esempio, se si procede con osteosintesi, in prevalenza centrale, ritenendo sufficienti il posizionamento di due fili endomidollari per la risoluzione del problema, il rischio è lo sviluppo di una pseudoartrosi e di un aumento delle deformità, così come apporre una placca senza avere valutato la necessità di ripristino anatomico può comportare l’eventualità di un ulteriore intervento e un potenziale rischio d’infezione. Responsabile quest’ultima, con effetto domino, di perdita di sostanza ossea. In sostanza, non basta recuperare l’allineamento e il consolidamento di radio e ulna, focalizzando l’attenzione solo sul gap osseo. È cruciale favorire il recupero della supinazione, che è più difficile da compensare, a fronte della pronazione, che in generale può essere supportata dall’azione della spalla».

Di qui la necessità di eseguire osteotomie correttive precise e accurate, target favorito dalla tecnologia attuale che consente planning tridimensionali e dal ricorso a guide specifiche puntate sul paziente. L’assenza di un planning preciso quando si effettua un’osteotomia con correzione metafisaria associata, al pari di quanto avviene per i metacarpali, o intervenire in un punto sbagliato dell’osseo può esitare in un’alterazione dell’assetto radio-ulnare distale. «Infine, la corretta profilassi (seguita dalla fondamentale riabilitazione) permette di evitare sinostosi e malunion osseo. In conclusione, è dimostrato che la mancata o errata consolidazione ossea dell’avambraccio porta in gran parte dei casi a limiti di rotazione e che la correzione multiplanare delle malunion è necessaria, non solo per la risoluzione dei rapporti del radio rispetto all’ulna ma anche per il loro riallineamento, aiutandosi con tecnologia custom made e programmazione 3D, ricordandosi che l’avambraccio è un’unità funzionale complessa».

Rigidità per le parti osseo, sinostosi

A seguito di diversi quadri patologici è possibile trovarsi di fronte a una rigidità di avambraccio dovuta alla formazione di ponti ossei, sinostosi, che unisono radio e ulna. L’avambraccio resta rigido e perde la possibilità di prono supinare. Prospero Bigazzi, ortopedico specialista in chirurgia della mano e dell’arto superiore presso l’AOU Careggi di Firenze, analizza il problema partendo dalla disanima dei principali studi scientifici che qualificano le sinostosi come lesioni spesso associate agli esiti di incidenti ad alta energia o a seguito di atti chirurgici particolarmente cruenti dove risulta, oltre al trauma, concausa la bassa expertise chirurgica dell’operatore.

A questi due fattori possono, inoltre, aggiungersi ulteriori concause, ricovero in reparto di rianimazione associato a un periodo di coma e così via. Nel tempo, sono state proposte diverse classificazione delle sinostosi, ma quella dell’86 di Wiston Miller è punto di riferimento fondamentale, anche per la sua capacità di semplificare la categorizzazione delle sinostosi in distali, intermedie o prossimali.

«Questa classificazione è stata in parte rielaborata nel ‘94 da Graham che, oltre alla localizzazione per aree, offre alcune indicazioni chirurgiche per il loro trattamento e per il ripristino della prono supinazione, per esempio l’asportazione del ponte osseo seguita da un diverso tipo di riparazione in relazione alla sinostosi presente. Per il tipo 1, le sinostosi distali, l’approccio suggerito è la tecnica Sauvé-Kapandji, che prevede l’artrodesi (fusione) della radio-ulnare distale (RUD) e la creazione di una pseudoartrosi ulnare prossimale, utili a ripristinare la prono supinazione. I ponti ossei più frequenti sono, però, nella sinostosi di tipo 2, a metà dell’avambraccio. Si possono osservare ponti, anche importanti che, dal punto di vista chirurgico, hanno migliori probabilità di risoluzione rispetto agli altri, anche se ad alto rischio di recidiva. Per prevenirla, in questi casi, l’indicazione è l’asportazione della calcificazione seguita da interposizione di un tessuto a effetto barriera tra radio e ulna».

Si può usare tessuto fasciale (fascia lata), autologo o eterologo (da cadavere), come descritto in una pubblicazione internazionale dal dott. Bigazzi, o locale, anche fascio adiposo. La scelta del tipo di materiale è in parte condizionata dall’approvvigionamento dell’ospedale, dall’abilità del chirurgo e da fattori locali tissutali. Nel tipo 3, le sinostosi prossimali, quella al gomito ci troviamo di fronte alla maggiore criticità chirurgica. Radio e ulna, a questo livello in prossimità dell’inserzione della tuberosità bicipitale, sono quasi in contatto. Vi è anche il passaggio di strutture nobili come vasi e nervi principali dell’avambraccio-mano, a forte rischio di danno iatrogeno. Dal 2000 la tecnica raccomandata è quella di Sauvé-Kapandji inversa.

«Questa metodica si attua in caso di gomito post-traumatico che ha mantenuto o riottenuto una buona flesso-estensione. In questo contesto è importante evitare una chirurgia che violi il gomito, lavorando quindi in prevalenza sul recupero della prono supinazione, eseguendo un’osteotomia di radio distale alla tuberosità bicipitale e inducendo una pseudoartrosi di quest’ultimo in tale sede. In conclusione, le sinostosi sono lesioni complesse da trattare ma, approcciate chirurgicamente in modo corretto, metodico e con capacità, danno buoni risultati anche a lungo termine. Va ricordato che sono interventi di chirurgia di recupero, pertanto il risultato potrà essere ottimale ma non completo al 100%».

Rigidità per le parti molli

L’avambraccio è costituito da componenti ossee, radio e ulna, e da una “combinazione” di strutture capsulo-legamentose, membranose e muscoli che svolgono funzione di stabilizzatori. Sono tutte entità ognuna con un ruolo indipendente e autonomo, ma con azione sinergica e interagente con gli altri elementi. «L’aver compreso la complessità di questo distretto anatomico ci ha finalmente permesso di dare indicazioni chirurgiche mirate per la gestione dei traumatismi acuti», dichiara Sandra Pfanner, responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia e Microchirurgia Ricostruttiva della Mano dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi di Firenze, «il cui obiettivo è il recupero dell’anatomia e la stabilità dell’avambraccio tramite una adeguata valutazione di tutte le componenti e il trattamento delle lesioni associate. Gli esiti di un mancato trattamento o un trattamento chirurgico non corretto possono dare luogo a due condizioni: l’instabilità accompagnata da dolore dovuta alla mancata guarigione della componente ossea (pseudoatrosi) o una riduzione del movimento (per una malunion) fino alla completa rigidità-anchilosi (per una sinostosi). Nella pratica clinica, in diverse occasioni abbiamo dovuto valutare non solo la parte ossea ma anche le parti molli, che riteniamo essere il quarto elemento, cruciale, nel determinare la rigidità post-traumatica dell’avambraccio dovuta a contratture, esiti cicatriziali correlabili sia all’evento traumatico stesso sia al trattamento chirurgico. Le manifestazioni più evidenti e frequenti includono: masse muscolari rilevanti, numerose e multiple, che possono anche rafforzare la funzione nell’ottenimento della pronazione e supinazione. Per esempio, a livello dei muscoli pronatori potrebbe essere necessario eseguire per una contrattura una lisi per recuperare l’arco di movimento limitato in supinazione. In letteratura, per esempio, sono documentate solo e in maniera scarsa, riduzione dell’arco di movimento dipendenti dal pronatore quadrato e del pronatore rotondo».

Sempre in riferimento alle parti molli, fondamentale per la prevenzione dell’instabilità dell’avambraccio, è la porzione centrale della membrana interossea. Alcuni studi, oltre alla central band, indicano come componente fondamentale anche la porzione definita banda trasversale, compartecipe della restrizione nell’arco di movimento. Ciò suggerisce che nel trattamento della malunion, per esempio, non ci si può/deve limitare a trattare solo la componente ossea ma occorre eseguire anche un release esteso e completo della membrana interossea. Infine, oltre alla membrana interossea, ormai entrata nella programmazione degli interventi di salvataggio e recupero, vanno sempre considerati anche cicatrice e retrazione dei tessuti molli che sono esacerbati in queste situazioni, ma poco studiate e inquadrate. «In conclusione, occorre pensare sempre all’architettura, al recupero degli assi anatomici fondamentali per avere una prono supinazione, senza trascurare le parti molli e gli stabilizzatori, attuando per esempio release più o meno estesi non codificati, ma strettamente necessarie par avere un risultato ottimale del complesso dell’avambraccio».

Clinical evidence based

Per documentare i casi sarebbe utile effettuare video in scopia per un controllo estemporaneo radiologico dinamico intraoperatorio. «Consentirebbe di avere un riscontro immediato del recupero passivo chirurgico», chiarisce Massimo Corain, direttore dell’UOC di Chirurgia della Mano e Microchirurgia presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, «e di accertare di avere ottenuto la maggiore prono supinazione possibile. I video permettono anche di verificare che non ci sia impingement tra le due placche e che l’articolazione dell’avambraccio sia libera sotto tutti gli aspetti. Un’ulteriore indicazione è il ricorso alla piezo-surgery, che in questi contesti offre diversi vantaggi». Si tratta di una tecnica avanzata usata nella chirurgia della mano, per esempio per il taglio dell’osso, basata su microvibrazioni ultrasoniche che offrono una precisione superiore rispetto agli strumenti tradizionali (seghe, frese rotanti), pur garantendo un approccio mininvasivo che preserva i tessuti molli circostanti (nervi, vasi sanguigni) in caso di contatto accidentale.

«La piezo-surgery aiuta a ridurre il rischio di pseudoartrosi. In sostanza permette l’osteotomia a freddo, evitando un danno termico all’osso. Necessaria, inoltre, è la lisi della membrana interossea, step fondamentale in questo tipo di chirurgia, soprattutto in pazienti con quadro stabilizzato da tempo. Infine, in caso di malunion è meglio intervenire il prima possibile per evitare rigidità dei tessuti delle parti molli, poi più difficili da correggere, intervenendo se necessario con innesto osseo nella stessa ripresa chirurgica, affinché l’intervento sia risolutivo».

Tratto dal numero di settembre 2026 di Ortopedici&Sanitari