Sebbene la letteratura e la pratica clinica per la gestione della malattia di Dupuytren abbiano talvolta esplorato approcci conservativi precoci, come l’impiego di tutori nei pazienti con esordio iniziale, la natura stessa della patologia, estremamente variabile e imprevedibile, limita fortemente l’efficacia di qualsiasi strategia preventiva.
«Nel percorso di gestione della malattia di Dupuytren – spiega Valentina Ferrario, responsabile del servizio di Riabilitazione della Mano presso il Centro della Mano Sportiva presso Zucchi Wellness Clinic Istituti Clinici Zucchi di Monza – il contributo della fisioterapia e l’utilizzo dello splint si definisce con precisione soprattutto nella fase successiva all’intervento chirurgico, mentre appare marginale, se non del tutto privo di reale indicazione, nelle fasi iniziali della malattia».
Variabilità ed evoluzione della malattia
La malattia di Dupuytren si configura, infatti, come una condizione dall’evoluzione imprevedibile: in alcuni casi evolve progressivamente fino a determinare deformità importanti, in altri resta sostanzialmente stabile per anni.
«Esistono orientamenti clinici che associano un esordio precoce, tra i 20 e i 25 anni, a forme più aggressive, verosimilmente destinate a evolvere verso la chirurgia. Tuttavia, l’osservazione diretta dei pazienti restituisce un quadro meno lineare, con situazioni in cui la patologia, pur comparsa in giovane età, non mostra progressioni significative nel tempo». Dal punto di vista clinico, il segno iniziale può essere un nodulo nel palmo della mano o un ispessimento fibroso di questo, generalmente non doloroso.
«La malattia si caratterizza per una proliferazione dell’aponeurosi palmare, che progressivamente tende a ispessirsi e a retrarsi, determinando una flessione di uno o più dita. La localizzazione più frequente interessa il terzo e il quarto raggio della mano, mentre il secondo è coinvolto più raramente. Il quinto dito rappresenta un caso particolare, spesso associato a una maggiore incidenza di recidiva, e in alcune circostanze può essere interessato anche il pollice». L’assenza di dolore è un elemento distintivo: si tratta prevalentemente di un problema funzionale ed estetico, legato alla perdita progressiva dell’estensione delle dita.
Indicazioni chirurgiche e valutazione clinica
Proprio per queste caratteristiche, l’intervento fisioterapico preventivo appare poco giustificato. «Nelle fasi iniziali non è presente una retrazione tale da richiedere interventi meccanici; tentare di tirare un cordone non ancora strutturato o una pelle non ancora retratta non produce benefici concreti. Al contrario, quando la deformità è evidente e il dito risulta già in flessione, l’indicazione diventa chirurgica».
In questo contesto, uno dei test clinici di valutazione più utilizzati è il cosiddetto table test: finché il paziente riesce ad appoggiare completamente la mano su una superficie piana, l’intervento può essere evitato o posticipato. «Quando ciò non è più possibile, la chirurgia diventa l’opzione di riferimento», aggiunge Ferrario. Inoltre, va sottolineato che la malattia di Dupuytren è una patologia cronica da cui non si guarisce definitivamente. «Anche dopo l’intervento l’aponeurosi palmare tende a riprodursi in eccesso, rendendo la recidiva un evento tutt’altro che raro». Questo elemento condiziona profondamente l’intero percorso terapeutico e riabilitativo.
Ruolo dello splint nel postoperatorio
È nella fase post-operatoria che la fisioterapia e l’impiego dello splint notturno assumono un ruolo centrale e strutturato. «L’introduzione dello splint avviene molto precocemente, spesso già il giorno stesso dell’intervento o al massimo il giorno successivo. Il razionale alla base di questa scelta è strettamente legato alla fisiologia della cicatrizzazione».
La cicatrice, infatti, rappresenta una risposta difensiva dell’organismo a un’aggressione: il corpo non distingue tra un trauma accidentale e un atto chirurgico, attivando comunque meccanismi di protezione che portano alla retrazione dei tessuti. Nel caso della malattia di Dupuytren, questo processo rischia di sovrapporsi e amplificare la tendenza naturale della malattia alla chiusura della mano.
«Se la cicatrice viene lasciata evolvere senza controllo può contribuire a una nuova flessione del dito, compromettendo il risultato dell’intervento. Da qui l’importanza dello splint, che ha il compito di guidare la cicatrice verso un allungamento controllato, mantenendo il dito in estensione».
Tipologie, criteri di scelta e modalità di utilizzo del tutore
Secondo Ferrario nella fase immediatamente successiva all’intervento, il tutore deve essere indossato in maniera continuativa, giorno e notte, fino alla completa chiusura della ferita. Parallelamente, il paziente viene invitato a eseguire esercizi di mobilizzazione in chiusura, in un equilibrio delicato tra apertura e funzionalità. «L’obiettivo non è solo ottenere un dito diritto, ma preservare la capacità di chiudere la mano, fondamentale nella vita quotidiana. Un’eccessiva rigidità in estensione, infatti, potrebbe risultare altrettanto limitante».
La scelta tra uno splint statico e uno dinamico dipende da diversi fattori, in particolare dal grado di rigidità preesistente. «Nei pazienti con una buona estensibilità può essere sufficiente un tutore statico che mantenga la posizione raggiunta. Nei casi più complessi, con dita fortemente rigide e in flessione da lungo tempo, è preferibile un dispositivo dinamico, in grado di esercitare una trazione progressiva e modulabile». Non è raro che il percorso riabilitativo preveda una transizione tra le due tipologie, adattandosi all’evoluzione clinica.
Un elemento tecnico rilevante riguarda la configurazione del tutore. «Spesso si opta per una struttura dorsale, che consente di applicare una trazione in estensione senza creare punti di appoggio palmari che favorirebbero la flessione. Al contrario, un supporto posizionato sotto la mano potrebbe trasformarsi in una base su cui il dito tende naturalmente a piegarsi, riducendo l’efficacia del trattamento».
Casi complessi e limiti articolari
La complessità aumenta nei pazienti che arrivano tardivamente alla chirurgia, dopo anni di evoluzione della malattia. «In questi casi, alcune articolazioni, in particolare l’interfalangea prossimale, possono risultare difficilmente recuperabili», sostiene Ferrario. «L’intervento chirurgico si concentra allora sulla rimozione del tessuto fibroso, senza intervenire direttamente sull’articolazione, che può rimanere parzialmente flessa. Il tutore, di conseguenza, deve adattarsi a queste limitazioni, senza forzare eccessivamente strutture ormai rigidamente compromesse».
Per Ferrario, la gestione dello splint richiede inoltre un costante dialogo con il chirurgo, le cui indicazioni possono variare in base alla tecnica utilizzata. In alcune situazioni, come nelle guarigioni per seconda intenzione, «può essere necessario ritardare o modulare l’applicazione del tutore per evitare complicanze, come sanguinamenti eccessivi nei primi giorni».
Adattamento e tollerabilità del paziente
Un aspetto cruciale è rappresentato dalla personalizzazione. «Il tutore deve essere costruito su misura, tenendo conto non solo delle caratteristiche anatomiche della mano, ma anche della tollerabilità del paziente. Un’eccessiva trazione, soprattutto nelle fasi iniziali, può generare dolore e portare a un rifiuto del dispositivo». Per questo motivo, l’adattamento è progressivo e spesso richiede modifiche settimanali.
«Dopo la chiusura della ferita», continua Ferrario, «l’utilizzo del tutore viene generalmente ridotto alle ore notturne, per un periodo che può estendersi fino a due o tre mesi, in relazione all’attività della cicatrice. Quest’ultima attraversa una fase proliferativa che può durare da due a quattro mesi, durante la quale è ancora suscettibile di retrazione. Il paziente viene quindi istruito a monitorare l’evoluzione della cicatrice e a utilizzare il tutore in modo flessibile, reinserendolo se necessario».
Evidenze cliniche e limiti dello splint
Per quanto riguarda le evidenze cliniche, il ruolo dello splint è considerato fondamentale nella prevenzione della rigidità articolare post-operatoria. Diverso è il discorso sulle recidive: queste rappresentano una componente intrinseca della malattia e possono verificarsi indipendentemente dall’uso del tutore.
«La letteratura indica una tendenza alla recidiva intorno ai cinque anni, ma con ampie variazioni individuali. Il tutore può al massimo ritardare leggermente questo processo, senza modificarne la sostanza», aggiunge Ferrario.
Compliance e criticità del trattamento
Le controindicazioni allo splint sono limitate e riguardano soprattutto le fasi iniziali in presenza di sanguinamento o situazioni specifiche indicate dal chirurgo. «Più frequentemente, le criticità emergono sul piano della compliance: il successo del trattamento dipende in larga misura dalla capacità del paziente di seguire le indicazioni ricevute. Un uso scorretto, come una trazione eccessiva o discontinua, può compromettere i risultati».
Ferrario ritiene che lo splint debba essere sempre inserito all’interno di un percorso riabilitativo strutturato. «Non si tratta di un dispositivo autonomo, ma di uno strumento terapeutico che deve essere accompagnato da esercizi, spiegazioni dettagliate e monitoraggio costante», conclude Ferrario. «Senza un’adeguata educazione, il rischio è che il paziente lo utilizzi in modo inefficace o addirittura controproducente. In questo senso, la relazione terapeutica assume un ruolo determinante: ogni paziente presenta bisogni, timori e atteggiamenti diversi, che devono essere compresi e gestiti per garantire l’efficacia complessiva del trattamento».
