Legamento crociato anteriore, obiettivo: tornare all’anatomia originale

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Legamento crociato anteriore, obiettivo: tornare all'anatomia originaleNell’ambito della travelling fellowship istituita nel 2015 tra Sigascot e la nipponica Joskas, l’esperto di fama mondiale della chirurgia del ginocchio Konsei Shino ha tenuto una lectio magistralis presso il Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini-CTO.

L’autunno 2016 dell’artroscopia italiana si è aperto con la visita all’Ospedale Gaetano Pini-CTO di Milano di uno dei massimi esperti mondiali del settore, ovvero il professor Konsei Shino dello Yukioka Hospital di Osaka.
Specializzato in Traumatologia, Medicina dello Sport e Chirurgia Ortopedica, Shino ha presentato al Gaetano Pini-CTO una lectio magistralis dal titolo “Anatomic Aclr: its scientific basis and concrete practice”, ovvero “Basi scientifiche e pratica concreta della ricostruzione anatomica del legamento crociato anteriore”.

Alla platea di esperti e a seguito di un tour che lo ha portato anche ad assistere a due interventi di stabilizzazione della rotula, lo specialista nipponico ha presentato i risultati delle sue ricerche sul trattamento chirurgico del crociato anteriore.
Secondo quel che si avrà modo di vedere anche nel riquadro che ospita un’intervista al dottor Massimo Berruto del Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini-CTO, organizzatore dell’evento, si tratta per molti versi di un percorso dalle caratteristiche di innovatività molto marcate.

Massimo Berruto

Esso si basa sui punti-cardine del pretensionamento dei legamenti attraverso un tensiometro e sul tunnel quadrangolare in luogo di quello circolare. Una tecnica, questa, che presenta una serie di considerevoli vantaggi rispetto alle procedure più comunemente in uso, in special modo per quel che concerne la cinematica del legamento crociato anteriore medesimo.
Tra le pietre miliari degli studi del professor Konsei Shino e fra le evoluzioni della chirurgia che ne sono scaturite, anche l’utilizzo del triplo fascio con semitendinoso nell’intervento sul legamento crociato anteriore.

Gli obiettivi della ricerca

L’obiettivo delle attività del prof. Shino è ottenere una ricostruzione «sempre più naturale e quindi sempre più vicina all’anatomia originaria del ginocchio» e l’orizzonte temporale perché questa idea si concretizzi è fissato ai prossimi dieci anni circa.

Primo tra le strutture ospedaliere italiane a introdurre l’uso dell’artroscopio, il Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini-CTO ha accolto Konsei Shino, del quale il solo portale Research Gate annovera ben 178 pubblicazioni, con l’entusiastico saluto di Bruno Marelli, direttore del dipartimento di Orto-Traumatologia Generale e Chirurgie Ortopediche Specialistiche.

«La presenza del professor Shino nel nostro ospedale», ha commentato Marelli, «ha rappresentato un’occasione di confronto, di approfondimento e di miglioramento delle tecniche chirurgiche già in uso nelle nostre sale.

L’intervento del collega chirurgo giapponese è stato motivo di arricchimento per il nostro ospedale, una struttura all’avanguardia all’interno della quale viene posta particolare attenzione a tutte le tecniche artroscopiche più complesse e moderne».

Dal canto suo l’innovatore giapponese ha ricambiato ponendo l’accento sugli sforzi che la scienza deve ancora compiere per raggiungere i traguardi che si propone oggi.

«Ho partecipato con interesse a un intervento e riconosco che all’ASST Pini-CTO vengono utilizzate tecniche all’avanguardia per il trattamento delle lesioni cartilaginee», ha detto Konsei Shino, puntualizzando poi: «resta ancora un grande lavoro da fare.

L’obiettivo comune deve essere una sempre maggiore imitazione delle caratteristiche anatomiche del ginocchio, in modo tale da consentire al paziente una ripresa ottimale».

L’incontro milanese ha avuto luogo nel contesto della travelling fellowship siglata nel 2014 e attiva a tutti gli effetti dal 2015 tra Sigascot e Joskas.
La prima è la Società italiana del ginocchio, artroscopia, sport, cartilagine, tecnologie ortopediche; la seconda rappresenta la Japanese orthopaedic society of knee, arthroscopy and sports medicine.

L’accordo tra loro prevede di dare «a due fellow scelti da entrambe le nazioni» la possibilità «di visitare, ad anni alterni, i centri altamente qualificati delle due nazioni e permetterà loro di conoscere la realtà accademica, scientifica e lavorativa dei due Paesi», come è accaduto in questa circostanza.

«Una filosofia di lavoro affascinante e innovativa»

Massimo Berruto (Struttura Semplice Dipartimentale di Chirurgia Articolare del ginocchio, Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini-CTO), quali sono stati i punti chiave della lezione del prof. Shino?
«La relazione del professor Konsei Shino ha avuto l’obiettivo principale di spiegare i risultati che lo stesso Shino ha ottenuto dopo anni di ricerche e di studi dell’anatomia del LCA.
È infatti convinzione di Shino che il fine ultimo di una ricostruzione del legamento crociato anteriore debba essere riprodurre l’anatomia originale del legamento medesimo. Un traguardo, quest’ultimo, che ricorrendo alle metodologie più comunemente utilizzate nelle tecniche chirurgiche non viene di norma raggiunto.

Secondo Konsei Shino, il posizionamento del trapianto è lievemente diverso rispetto alle procedure normalmente adottate: è cioè utile ricostruire i tre fasci del crociato in contrasto con una ricostruzione che solitamente avviene ricostruendo un fascio soltanto.

L’inserzione del trapianto deve essere inoltre rettangolare, non già circolare come invece si è soliti da sempre fare nelle tecniche ricostruttive. Si tratta perciò di una filosofia di lavoro molto diversa ed estremamente particolare, certamente affascinante.

Tuttavia, presso una gran parte degli addetti ai lavori essa viene valutata con una certa dose di perplessità. Molti chirurghi esperti si sono chiesti, in proposito, perché cambiare e fare propria una tecnica più complessa e di più difficile esecuzione, che inoltre allunga inevitabilmente i tempi operatori, quando i risultati ottenuti con i metodi tradizionali sono comunque soddisfacenti».

Pretensionamento dei legamenti, tunnel quadrangolare, triplo fascio semitendinoso: sono alcuni aspetti della lectio magistralis di Shino…
«Con il concetto di pretensionamento si indica la tensione che viene data al trapianto prima che esso venga impiantato. Si pretensiona, cioè, in modo da permettere l’impianto di un innesto che ha una tensione definitiva e che per questo non manifesta la tendenza a cedere nel tempo.
Quanto al tunnel quadrangolare, esso serve per riprodurre più fedelmente l’area anatomica di inserzione del LCA a livello femorale. Si tratta di un processo complicato da realizzare ma molto utile quando in sede di trapianto si utilizza il tendine rotuleo alle cui estremità c’è una bratta ossea.

Passando poi alla nozione di triplo fascio, è opinione del prof. Shino che il LCA sia costituito da tre fasci e non già dai due che le abituali conoscenze anatomiche descrivono. Quando si procede alla ricostruzione del LCA con i tendini di gracile e semitendinoso è possibile riprodurre questa caratteristica anatomica utilizzando tre fasci».

Quali sono i motivi che più di frequente determinano la necessità di un trattamento chirurgico del LCA e quanto è comune e diffuso questo tipo di interventi?
«Le stime dicono che ogni anno, solo nel nostro Paese, si effettuano almeno diecimila interventi di ricostruzione del legamento crociato: si tratta pertanto di una delle chirurgie in assoluto più praticate. Le ragioni di una rottura del legamento crociato anteriore sono di varia natura: dai movimenti di torsione alla iperflessione, fino all’abduzione del ginocchio.
Le lesioni del LCA sono senz’altro fra le più frequenti lesioni di origine traumatica che interessano il ginocchio tra chi pratica un’attività sportiva e in particolare presso chi pratica calcio, pallacanestro, pallavolo e, non ultime, le discipline sciistiche».

Quali motivi fanno pensare a una drastica riduzione delle recidive, con il metodo di Shino?
«La convinzione che le recidive possano rarefarsi è data dal fatto che maggiore è la capacità di riprodurre in sede di intervento l’anatomia originale del legamento crociato anteriore e minori invece sono le possibilità di incorrere in eventi avversi del medesimo tenore. E questo grazie alla possibilità di ripristinare, in maniera perfetta, la biomeccanica originaria del ginocchio».

Tra gli obiettivi della ricerca del prof. Shino c’è, non a caso, una sempre maggiore imitazione delle caratteristiche anatomiche del ginocchio, in vista di una ripresa ottimale. Come sarà possibile raggiungere questo traguardo?
«Lo studio dell’anatomia ha senza dubbio un ruolo centrale perché questo tipo di chirurgia possa godere in futuro di un successo in costante crescita.
Ciò significa che comprendere in modo sempre più approfondito in che modo sia effettivamente strutturato questo legamento e soprattutto comprenderne l’esatto funzionamento ne consentirà una riproduzione fedele e ci permetterà di ottenere i migliori risultati possibili».

Roberto Carminati