Fratture vertebrali da trauma: diagnosi, cure e riabilitazione

Nel trattamento delle fratture vertebrali da trauma, il tempo rappresenta una variabile critica, ma non meno determinante è l’accuratezza delle valutazioni iniziali. Dalla gestione in pronto soccorso fino all’avvio del percorso riabilitativo, ogni scelta clinica incide in modo significativo sull’evoluzione del paziente, sulla prevenzione delle complicanze e sul recupero funzionale.

È in questo contesto, complesso e fortemente multidisciplinare, che si inserisce l’esperienza due professionisti attivi entrambi presso l’Istituto Clinico Beato Matteo di Vigevano: Matteo Coppini, neurochirurgo responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia Vertebrale Mininvasiva, e Gian Marco Marenghi, fisioterapista.

Li abbiamo intervistati per approfondire come il loro approccio integrato consenta di mettere a fuoco i criteri che guidano diagnosi e decisioni terapeutiche nelle fasi acute del trauma vertebrale, evidenziando il ruolo complementare delle strategie conservative e chirurgiche e l’importanza di una presa in carico che accompagni il paziente dall’ospedale alla riabilitazione precoce e progressiva.

Nel caso di una frattura vertebrale da trauma, quali sono le prime valutazioni fondamentali che vengono effettuate in pronto soccorso?
Coppini: Nel contesto delle fratture vertebrali da trauma, la gestione in pronto soccorso richiede una valutazione iniziale estremamente accurata e tempestiva. Il primo passaggio fondamentale è rappresentato da una valutazione neurologica precoce, idealmente condotta secondo la scala ASIA (American Spinal Injury Association), che classifica il deficit da A a E e che consente di distinguere immediatamente tra pazienti neurologicamente integri e pazienti con deficit neurologici, completi o incompleti. Questo momento è cruciale, perché orienta sia il timing sia quella che possiamo definire “l’aggressività” del percorso diagnostico e terapeutico. Nel caso di traumi minori, è generalmente sufficiente iniziare con una radiografia, eventualmente seguita da una TAC del rachide. La risonanza magnetica viene presa in considerazione solo in presenza di deficit neurologici, evenienza che nei traumi minori è rara. Nei traumi maggiori, invece, l’esame di riferimento è la TAC, che può essere limitata al distretto interessato oppure estesa a tutto il corpo nei politraumi. Questo esame consente una rapida e precisa caratterizzazione morfologica della frattura. La risonanza magnetica trova indicazione in pronto soccorso soprattutto nei pazienti con deficit neurologico, poiché permette di valutare il coinvolgimento del midollo spinale e delle strutture legamentose, sia anteriori sia posteriori. Inoltre, è indicata nei casi in cui vi sia discrepanza tra quadro clinico e risultati della TAC. Una volta raccolti questi elementi, l’obiettivo è definire la stabilità della lesione e il rischio neurologico. A tale scopo si utilizzano classificazioni internazionali, come quella AO Spine, che permettono di indirizzare rapidamente il paziente verso un trattamento conservativo o chirurgico. Il punto chiave in pronto soccorso non è soltanto identificare la frattura, ma riconoscere tempestivamente eventuali condizioni di instabilità e rischio neurologico, poiché è proprio in questa fase precoce che è possibile prevenire danni secondari.

Quali sono i criteri che guidano la scelta tra trattamento conservativo e intervento chirurgico?
Coppini: La classificazione AO Spine rappresenta uno strumento fondamentale per standardizzare le indicazioni terapeutiche. Essa suddivide le fratture in tre tipi principali di categorie, con gravità e instabilità crescente: tipo A, B e C, ciascuna con ulteriori sottoclassificazioni. Le fratture di tipo A sono da compressione: le sottocategorie A1 e A2 sono generalmente stabili e trattabili in modo conservativo, mentre le A3 e A4, definite “burst”, richiedono una valutazione caso per caso. Le fratture di tipo B sono caratterizzate da lesioni distrattive anche con coinvolgimento a delle strutture legamentose e sono generalmente destinate alla chirurgia. Le fratture di tipo C, caratterizzate da traslazione e rotazione, sono altamente instabili e sempre chirurgiche, essendo frequentemente associate a danno neurologico. La scelta tra trattamento conservativo e chirurgico dipende quindi dall’integrazione tra classificazione, stabilità biomeccanica, stato neurologico e morfologia della frattura. In linea generale, si trattano conservativamente le fratture stabili, prive di deficit neurologici e senza segni di instabilità evolutiva, mentre si considerano chirurgiche le lesioni con instabilità meccanica, compromissione neurologica o rischio elevato di deformità progressiva.

Quando si opta per un approccio conservativo, quale ruolo ha il busto ortopedico e come viene scelto il tipo più adatto al paziente?
Coppini: Nel trattamento conservativo, il busto non rappresenta una terapia in senso stretto, ma uno strumento di supporto. Il suo obiettivo è controllare il dolore, limitare i micromovimenti e favorire una guarigione in asse. Inoltre, riduce il carico sul segmento fratturato, migliora la percezione di stabilità da parte del paziente e consente una mobilizzazione precoce. È importante sottolineare che il busto non deve essere utilizzato per mantenere il paziente a letto: al contrario, nasce proprio per favorire il movimento, riducendo il rischio di complicanze come la trombosi venosa profonda. Il busto viene indicato nelle fratture stabili, in particolare nelle A1, A2 e in alcune A3 selezionate, in pazienti neurologicamente integri. La scelta del tipo di busto dipende dalla sede e dalla morfologia della frattura: per il tratto cervicale si utilizzano collari rigidi o semirigidi, come Philadelphia o Aspen; per il tratto dorsale e lombare si possono utilizzare busti tipo Taylor o Spinomed; per la giunzione cervico-dorsale è indicato il Minerva; per il passaggio dorso-lombare è indicato il C35. È fondamentale adattare la scelta anche alle caratteristiche del paziente, inclusa la sua compliance e la tolleranza al dispositivo.

Per quanto tempo mediamente un paziente deve indossare il busto e quali sono gli errori più comuni nell’utilizzo?
Coppini: Il busto, da solo, non previene la progressione della frattura: il fattore determinante resta la corretta indicazione al trattamento conservativo. In media, viene utilizzato per un periodo compreso tra 6 e 12 settimane, con variazioni legate all’età e alla presenza di osteoporosi. Tra gli errori più comuni vi sono l’utilizzo in fratture instabili, il prolungamento eccessivo del trattamento e la mancanza di un adeguato follow-up clinico e radiologico. Il follow-up rappresenta una parte integrante del trattamento. Dal punto di vista clinico, i segni di evoluzione favorevole includono la riduzione del dolore, il miglioramento della tolleranza alla stazione eretta e alla mobilizzazione, la diminuzione del ricorso agli analgesici e il recupero dell’autonomia. Dal punto di vista radiologico, si ricercano la stabilità della frattura, il mantenimento dell’altezza vertebrale, l’assenza di progressione della cifosi e i segni di consolidazione. La risonanza magnetica, in particolare con sequenze STIR (Short Tau Inversion Recovery), rappresenta lo strumento più accurato per valutare l’evoluzione della frattura: una frattura recente appare iperintensa a indicare la presenza di edema e infiammazione, mentre con la guarigione il segnale torna normale. I controlli vengono generalmente effettuati a 4-6 settimane e successivamente in base all’andamento clinico. mÈ importante sottolineare che una frattura apparentemente stabile può evolvere verso l’instabilità nel tempo. Segni di allarme sono il peggioramento del dolore, il collasso vertebrale progressivo o l’aumento della cifosi. Questo accade più frequentemente nelle fratture borderline (A3-A4) e può essere influenzato da fattori come osteoporosi, scarsa compliance o errori di valutazione iniziale. In questi casi, la frattura può diventare chirurgica. Quando il trattamento conservativo fallisce, si può ricorrere a procedure minimamente invasive come vertebroplastica o cifoplastica, oppure a interventi chirurgici più complessi di artrodesi con viti e barre nei casi più gravi.

Quanto è importante il coordinamento tra traumatologo e fisioterapista nella gestione del paziente? E quando avviene il passaggio alla fase riabilitativa?
Coppini: Il coordinamento tra traumatologo e fisioterapista è un elemento centrale: il successo del trattamento non si limita alla sola stabilizzazione della frattura, ma riguarda l’intero percorso di recupero. Come accennato, la gestione è necessariamente multidisciplinare e continua nel tempo. Il traumatologo stabilisce i vincoli biomeccanici, mentre il fisioterapista li traduce in un programma riabilitativo sicuro ed efficace. Per questo motivo, anche nei trattamenti conservativi è fondamentale applicare il busto ma, allo stesso tempo, avviare precocemente la mobilizzazione del paziente, attività che spetta al fisioterapista. È essenziale condividere informazioni sulla stabilità della frattura e sulle limitazioni dei movimenti, come flessione, carico e rotazione. L’obiettivo comune è evitare danni secondari, prevenire le complicanze legate all’immobilizzazione e favorire un recupero precoce. La riabilitazione, in realtà, inizia fin dai primi giorni, seppur in forma protetta. In una fase iniziale si parla di riabilitazione precoce, seguita poi da una fase subacuta in cui si introducono mobilizzazioni assistite, esercizi respiratori e interventi per prevenire complicanze da allettamento, tra cui la trombosi venosa profonda. Nella fase intermedia, che si sviluppa nell’arco di alcune settimane, si procede con un recupero progressivo della mobilità associato a un rinforzo muscolare controllato. Successivamente, nella fase avanzata, si punta alla rieducazione funzionale completa e al ritorno alle normali attività quotidiane e lavorative.

Quando si passa da una fase alla successiva?
Coppini: Non esiste un momento preciso di passaggio tra queste fasi: la transizione è graduale e guidata dalla stabilità clinica e radiologica. Indicatori come la riduzione del dolore e la stabilità della frattura consentono una mobilizzazione più sicura. In termini orientativi, tra la seconda e la quarta settimana si entra in una fase più attiva; le prime settimane sono generalmente caratterizzate da maggiore dolore, per cui è opportuno limitare la mobilizzazione. Dalla seconda-terza settimana si può iniziare ad aumentare progressivamente l’attività, mentre il recupero completo si colloca indicativamente tra le 6 e le 12 settimane. Uno degli errori da evitare è la scarsa comunicazione tra specialista e fisioterapista, che ne compromette la collaborazione. Anche una riabilitazione troppo precoce e aggressiva può causare un peggioramento clinico e radiologico, così come un intervento troppo tardivo rischia di cronicizzare il dolore e ostacolare il recupero della frattura.

Quando può iniziare la riabilitazione dopo una frattura vertebrale e da cosa dipende la tempistica?
Marenghi: Dopo una frattura vertebrale, la riabilitazione non segue un andamento uniforme, ma si configura come un processo fortemente condizionato da una molteplicità di variabili cliniche e individuali che determinano sia il momento di avvio sia le modalità operative del percorso. Il fattore discriminante iniziale è rappresentato dalla tipologia della frattura, che può essere stabile o instabile, con o senza coinvolgimento neurologico, e dal trattamento scelto, che a sua volta deriva dalle caratteristiche della lesione. Questo comporta che l’intervento riabilitativo possa iniziare precocemente, anche dopo pochi giorni, oppure essere necessariamente posticipato fino a tre o quattro settimane dall’evento traumatico, quando le condizioni lo consentono.

Quali sono gli obiettivi principali nelle prime fasi della fisioterapia dopo il trauma?
Marenghi: Nella fase iniziale, che coincide con il periodo immediatamente successivo al trauma, l’approccio è inevitabilmente prudente e orientato alla protezione della struttura lesionata e alla prevenzione delle complicanze secondarie. In questo momento, il paziente può essere costretto a un periodo di riposo a letto che, nei casi più impegnativi, può durare anche una trentina di giorni. Tuttavia, questo riposo non è mai passivo in senso assoluto, ma viene gestito attivamente attraverso una serie di interventi mirati a mantenere il più possibile le funzioni fisiologiche e a prevenire le conseguenze negative dell’immobilità prolungata. Si interviene quindi con esercizi respiratori per evitare complicanze polmonari, con mobilizzazioni caute degli arti per prevenire fenomeni tromboembolici e con un’attenzione costante al corretto allineamento posturale, anche in posizione supina, per limitare il dolore e favorire una distribuzione equilibrata dei carichi. Parallelamente, in questa fase si lavora sulla gestione del dolore, che rappresenta uno degli elementi principali che condizionano la possibilità di iniziare qualsiasi attività riabilitativa. Il controllo del dolore può avvalersi sia di approcci farmacologici sia di terapie fisiche, come la crioterapia o altre metodiche strumentali, sempre in funzione della tolleranza del paziente e delle indicazioni mediche. L’obiettivo non è soltanto ridurre la sintomatologia, ma anche consentire al paziente di partecipare attivamente al percorso riabilitativo fin dalle prime fasi.

Come cambia il protocollo riabilitativo nei pazienti che indossano il busto rispetto a quelli che non lo utilizzano?
Marenghi: Superata la fase più acuta, e in presenza di segnali di consolidamento osseo, generalmente verificati tra la quarta e la dodicesima settimana, si può avviare una fase più dinamica del trattamento. In questo contesto, assume un ruolo centrale la distinzione tra trattamento conservativo e trattamento chirurgico. Nel caso di gestione conservativa, l’utilizzo del busto ortopedico rappresenta uno strumento fondamentale. Il tipo di ortesi viene scelto in collaborazione con lo specialista ortopedico in funzione della sede e della gravità della frattura, includendo tra i più comuni: busto tipo C35 e Spinomed. Il busto viene generalmente indossato per un periodo compreso tra due e tre mesi e viene utilizzato soprattutto durante le attività in posizione eretta o durante la mobilizzazione. La sua funzione è duplice: da un lato garantisce una protezione meccanica della zona lesionata, dall’altro consente una graduale ripresa del movimento in condizioni di sicurezza. Tuttavia, l’utilizzo prolungato dell’ortesi comporta inevitabilmente un indebolimento della muscolatura del tronco, in quanto il sostegno viene parzialmente delegato al dispositivo esterno. Per questo motivo, già nelle fasi iniziali viene introdotto un lavoro di tipo isometrico, che coinvolge sia la muscolatura addominale sia quella paravertebrale, con l’obiettivo di mantenere attivo il cosiddetto core e prevenire una perdita eccessiva di tono muscolare. Nel caso di trattamento chirurgico, il decorso riabilitativo tende a essere più rapido, soprattutto quando l’intervento consente una stabilizzazione efficace della colonna. In queste situazioni, la mobilizzazione precoce rappresenta un elemento chiave e può iniziare anche entro i primi due o tre giorni dall’intervento, con una ripresa relativamente veloce della deambulazione. Tuttavia, anche in questo contesto, la progressione del recupero rimane strettamente legata alle condizioni cliniche del paziente e alla natura della frattura.

Quali esercizi o strategie vengono utilizzati per prevenire rigidità, perdita di forza e scompensi posturali?
Marenghi: Un elemento che incide in maniera significativa sulla tempistica e sull’efficacia della riabilitazione è rappresentato dalle caratteristiche individuali del paziente. L’età gioca un ruolo determinante, in quanto i pazienti più giovani tendono ad avere una capacità di recupero più rapida e una migliore risposta agli stimoli riabilitativi. Le fratture da compressione, tipiche di questa condizione, rappresentano un esempio emblematico di come la qualità del tessuto osseo possa influenzare l’intero percorso di cura. A questo si aggiungono eventuali comorbilità e, nei casi più complessi, la presenza di deficit neurologici, che introducono ulteriori criticità e richiedono un approccio ancora più articolato. Dal punto di vista funzionale, il percorso riabilitativo si sviluppa attraverso una progressione che parte dalla gestione dell’allettamento e arriva gradualmente al recupero dell’autonomia. Gli obiettivi delle prime fasi della riabilitazione comprendono la riduzione del dolore, la stabilizzazione della zona lesionata, la prevenzione delle complicanze da allettamento, l’apprendimento di schemi motori corretti e il mantenimento di un adeguato allineamento posturale. A questi si affianca progressivamente il recupero della forza, della mobilità e dell’equilibrio. Gli esercizi proposti nel corso della riabilitazione sono orientati al rinforzo dei muscoli paravertebrali e addominali, che costituiscono il core, ovvero la struttura di sostegno naturale della colonna vertebrale. Si introducono esercizi in quadrupedia, come il bird dog, esercizi di stabilizzazione e, nelle fasi più avanzate, esercizi come il plank. Parallelamente si lavora sugli arti inferiori, fondamentali per il mantenimento della postura e dell’equilibrio. Vengono inoltre introdotti esercizi di mobilità e stretching, come il lavoro sugli ischiocrurali eseguito in sicurezza in posizione supina, e movimenti di mobilizzazione della colonna, come l’esercizio gatto-mucca. Il lavoro si estende anche alla muscolatura scapolare per prevenire rigidità della regione toracica. Un altro ambito fondamentale è quello dell’equilibrio e della propriocezione. Si utilizzano esercizi su superfici instabili, cammino controllato con riduzione della base d’appoggio e attività che stimolano il controllo posturale. Vengono inoltre introdotti esercizi funzionali come il sit-to-stand, che aiutano il paziente a recuperare autonomia nei movimenti quotidiani. Parallelamente alla riabilitazione fisica, è essenziale l’educazione comportamentale del paziente, che rappresenta un elemento trasversale a tutte le fasi del percorso riabilitativo. Fin dalle prime fasi, il paziente viene istruito sulle corrette modalità di movimento, sui passaggi posturali sicuri e sulle strategie per proteggere la colonna nelle attività quotidiane. Viene insegnato, ad esempio, come passare dalla posizione supina a quella seduta senza eseguire torsioni del tronco, come alzarsi utilizzando la forza delle gambe mantenendo la schiena dritta e come evitare movimenti potenzialmente dannosi, come flessioni e torsioni. Si lavora sulla postura, evitando sedute troppo morbide e posizioni mantenute a lungo, e si promuove un’alternanza delle posizioni durante la giornata. Per il controllo del dolore e il supporto al recupero possono essere utilizzate diverse terapie fisiche, tra cui la TENS, la crioterapia, la tecaterapia nelle fasi più avanzate e la magnetoterapia, particolarmente utile per favorire il consolidamento osseo.

Si può avere una stima dei tempi di recupero?
Marenghi: I tempi di recupero, pur nella loro variabilità, possono essere schematizzati in un arco che va da sei a dodici settimane per il consolidamento delle fratture meno complesse, mentre nei casi più gravi o complicati possono estendersi anche per diversi mesi. La progressione tipica prevede un primo periodo di riposo e gestione del dolore, seguito da una fase di ripresa graduale della mobilità e infine da un periodo di riabilitazione più intensa finalizzata al recupero completo. In pratica, si ha una prima fase (di circa trenta giorni) dedicata al riposo e alla gestione del dolore, una seconda fase (tra i trenta e i sessanta giorni) in cui si avvia una ripresa graduale con il supporto del busto e una terza fase (tra i sessanta e i novanta giorni) caratterizzata da un lavoro riabilitativo più intenso e dalla progressiva dismissione dell’ortesi. Il consolidamento osseo avviene in genere tra le sei e le dodici settimane, ma può richiedere tempi più lunghi nei casi più complessi. Diversi fattori possono accelerare o rallentare il recupero. Tra quelli favorevoli vi sono l’avvio precoce della fisioterapia, il mantenimento di un buon tono muscolare e un adeguato supporto psicologico. Al contrario, l’età avanzata, l’osteoporosi, l’allettamento prolungato, la presenza di altre patologie e una ripresa non controllata delle attività possono compromettere il percorso riabilitativo. L’educazione del paziente riveste un ruolo centrale lungo tutto il percorso, poiché consente di prevenire recidive, ridurre il rischio di dolore cronico e mantenere l’autonomia funzionale. Il paziente viene istruito sui movimenti quotidiani, sul controllo della postura e sulle strategie per prevenire le cadute, come l’eliminazione di ostacoli domestici e il miglioramento dell’illuminazione degli ambienti. Nella fase finale, il paziente viene progressivamente accompagnato verso il ritorno alla normalità attraverso il recupero del carico, la rieducazione alla deambulazione e il reinserimento nelle attività quotidiane. In questa fase possono essere introdotte attività come lo yoga o discipline dolci come il Tai Chi, che favoriscono il miglioramento dell’equilibrio, della respirazione e del controllo motorio. Nella fase subacuta, che segue le prime quattro settimane, il paziente inizia a essere mobilizzato in modo più attivo, spesso con l’ausilio del busto, e viene introdotto a esercizi isometrici più strutturati, finalizzati al rinforzo degli arti inferiori e del tronco. La deambulazione viene avviata in modo progressivo, con particolare attenzione al controllo posturale e alla corretta esecuzione dei movimenti. Superate le dodici settimane, il lavoro riabilitativo si intensifica ulteriormente e si orienta verso il recupero completo della funzionalità. In questa fase si introducono esercizi più complessi, che includono attività di rinforzo muscolare, esercizi di equilibrio, lavori di mobilizzazione e stretching, nonché esercizi specifici per il miglioramento della propriocezione. Particolare attenzione viene dedicata al rinforzo del core e al recupero della funzionalità degli arti inferiori, fondamentali per garantire una corretta deambulazione e ridurre il carico sulla schiena.

Come si accompagna il paziente nella progressiva riduzione e abbandono del busto?
Marenghi: La dismissione del busto è un passaggio particolarmente delicato, che deve avvenire in modo graduale e controllato. Dopo un periodo iniziale di utilizzo continuativo, il paziente inizia a ridurre progressivamente le ore di indosso, mantenendo il busto solo durante le attività più impegnative e abbandonandolo gradualmente nelle situazioni meno rischiose. Questo processo non ha soltanto una valenza fisica, ma anche psicologica, in quanto il paziente deve riacquisire fiducia nelle proprie capacità e superare la dipendenza dal supporto esterno. Nei pazienti che non necessitano del busto, il percorso è generalmente più rapido e orientato a una mobilizzazione precoce. In questi casi, la fisioterapia viene avviata già nei primi giorni e si concentra sul rinforzo muscolare e sul recupero della funzionalità, sempre nel rispetto del dolore e delle limitazioni individuali. Tuttavia, proprio in questi pazienti può emergere una maggiore componente di timore legata al movimento, che deve essere affrontata attraverso un adeguato supporto educativo e motivazionale. Nel processo di riabilitazione dopo una frattura vertebrale il ruolo della fisioterapia si conferma come assolutamente centrale e imprescindibile. Che venga svolta in ambito ospedaliero, ambulatoriale o domiciliare, ciò che conta è la continuità del percorso e la capacità di adattarlo alle esigenze specifiche del paziente. L’obiettivo finale è accompagnare la persona dalla condizione iniziale di immobilità e dolore fino al recupero della massima autonomia possibile, fornendole non solo gli strumenti fisici, ma anche le conoscenze e la consapevolezza necessarie per gestire in modo efficace la propria condizione nel lungo periodo.

Questo articolo è stato pubblicato sul numero di giugno 2026 di Ortopedici&Sanitari.