Fratture da stress nell’atleta

Un dolore localizzato che compare durante l’attività sportiva e ritorna con regolarità non dovrebbe essere archiviato troppo in fretta come un semplice sovraccarico. Nelle fratture da stress, infatti, il danno non nasce necessariamente da un trauma improvviso, ma può svilupparsi progressivamente sotto l’effetto di sollecitazioni ripetute. Proprio per questo, nelle fasi iniziali, il quadro può essere poco evidente e facilmente sottovalutato. Riconoscere il significato del dolore, ricostruire il rapporto con il gesto atletico e individuare la sede coinvolta diventa quindi essenziale per evitare che la lesione progredisca e per impostare correttamente il ritorno allo sport. Ne parliamo con il prof. Riccardo Accetta, responsabile dell’UO di Traumatologia dell’Irccs Ospedale Galeazzi-Sant’Ambrogio di Milano (Gruppo San Donato).

Un cedimento che si costruisce nel tempo

Poco frequenti nella popolazione generale, le lesioni ossee da stress assumono un peso ben diverso nello sport: nelle discipline caratterizzate dalla ripetizione di corsa, salti e altri gesti ad alto impatto possono rappresentare fino al 20% degli infortuni. La loro rilevanza non dipende soltanto dalla frequenza, ma anche dalla natura progressiva del danno, che può svilupparsi senza un trauma chiaramente riconoscibile e determinare assenze prolungate dall’attività sportiva.

«Il termine frattura può generare una certa confusione, perché normalmente indica l’interruzione della continuità dell’osso provocata da un trauma che ne supera la resistenza», spiega il prof. Accetta. «Nella frattura da stress il processo è differente: si verifica un cedimento progressivo della componente corticale e spongiosa, determinato da uno stimolo continuo che supera soprattutto le capacità elastiche e meccaniche dell’osso».

La definizione più ampia di bone stress injury descrive, infatti, un continuum: il microdanno prodotto dalle sollecitazioni si accumula più rapidamente di quanto l’osso riesca a ripararlo, passando da una risposta iniziale al sovraccarico alla possibile comparsa di una rima di frattura, incompleta o completa. All’interno di questo spettro si distinguono le fatigue fractures, nelle quali carichi ripetuti agiscono su un osso sostanzialmente normale, e le insufficiency fractures, determinate da sollecitazioni fisiologiche su un tessuto osseo indebolito. «Se la lesione viene riconosciuta in tempo e lo stimolo viene interrotto, il processo può essere arrestato prima che il cedimento diventi completo».

Il carico non agisce mai da solo

La ripetizione del gesto atletico costituisce il terreno sul quale si sviluppano molte lesioni ossee da stress, ma non è sufficiente, da sola, a spiegarne la comparsa. A incidere è soprattutto la relazione fra intensità dello stimolo, tempi di recupero e capacità individuale dell’osso di adattarsi. Un aumento repentino dei volumi di allenamento, la scarsa variabilità del gesto o il passaggio a superfici e sollecitazioni differenti possono alterare un equilibrio fino a quel momento ben tollerato.

«Le fratture da stress interessano soprattutto gli sport nei quali il medesimo gesto viene ripetuto molte volte. Nella corsa, per esempio, il carico si concentra prevalentemente sugli arti inferiori e può coinvolgere il piede, la tibia o il collo del femore; nel canottaggio, invece, possono essere sollecitati anche l’omero e il gomito. Il tipo di attività praticata e la sede del dolore forniscono quindi già un primo orientamento clinico».

La stessa sollecitazione, tuttavia, non produce i medesimi effetti in tutti gli atleti. Alla gestione dell’allenamento si affiancano fattori anatomici, biomeccanici e metabolici: alterazioni dell’allineamento, qualità del tessuto osseo, precedenti lesioni, ridotta disponibilità energetica e carenze nutrizionali possono diminuire la capacità di risposta al carico. Nei quadri ricorrenti diventa quindi importante ampliare la valutazione oltre il solo distretto doloroso, considerando anche la salute generale dell’osso.

«Occorre sempre valutare il terreno sul quale agisce lo stimolo. Un piede piatto o una tibia vara possono modificare la distribuzione delle forze, mentre osteoporosi, deficit di vitamina D e alterazioni metaboliche rendono l’osso meno resistente. La lesione nasce spesso dall’incontro fra un gesto ripetuto e una condizione individuale che ne amplifica gli effetti».

Il dolore è il primo segnale da interpretare

Il dolore può rappresentare la prima avvisaglia di una lesione ossea da stress. Nelle fasi iniziali può essere intermittente e comparire soltanto durante l’attività o al termine dell’allenamento. Proprio questa relazione ancora circoscritta con il carico induce spesso l’atleta a considerarlo una conseguenza fisiologica dello sforzo. Con il proseguire delle sollecitazioni, però, il sintomo tende a presentarsi più precocemente, diventa più persistente e può accompagnare anche gesti meno impegnativi o le normali attività quotidiane.

«L’atleta raramente si presenta alla prima comparsa del dolore, perché pensa a un normale affaticamento e prova ad aspettare. Quando arriva alla visita possono essere trascorsi diversi giorni e, nelle sedi più superficiali, si può già individuare una zona ben delimitata, dolente alla palpazione e talvolta accompagnata da edema o da una lieve tumefazione».

Il dolore costituisce quindi un segnale importante, ma deve essere interpretato alla luce dell’attività praticata, della sede anatomica e dell’esame clinico.

Dalla sede anatomica alla scelta dell’imaging

La possibilità di riconoscere una frattura da stress attraverso l’esame clinico varia sensibilmente in rapporto alla sede anatomica. «Nel metatarso o nella tibia la zona dolente può essere relativamente semplice da individuare, perché l’osso è superficiale e può essere palpato. Nel collo del femore o nella diafisi dell’omero la situazione cambia: non osserviamo una tumefazione e non possiamo raggiungere direttamente il punto interessato, per cui diventa fondamentale ricostruire quale attività pratica il paziente, quale movimento ripete e in quale momento compare il dolore».

Il sospetto diagnostico nasce quindi dall’integrazione fra anamnesi sportiva, andamento del sintomo, distretto coinvolto e presenza di eventuali fattori predisponenti. La radiografia rappresenta l’indagine diagnostica di primo livello. «Se il paziente arriva precocemente, la radiografia può non mostrare ancora una netta interruzione della continuità dell’osso. La lesione può essere rappresentata soprattutto da alterazioni della componente spongiosa e dall’edema, che non vengono riconosciuti con la stessa facilità dall’esame radiografico».

La negatività dell’esame non consente quindi di escludere la lesione quando il quadro clinico rimane suggestivo e rende necessario ricorrere a metodiche capaci di esplorarne componenti differenti. «La risonanza magnetica è l’esame più precoce perché consente di riconoscere l’edema e il coinvolgimento del tessuto osseo. La TC mette, invece, molto bene in evidenza la struttura corticale e può mostrare piccole linee non visibili nelle normali proiezioni radiografiche; nelle fasi iniziali, tuttavia, la RM è generalmente più sensibile».

La sede orienta il trattamento

Una volta formulata la diagnosi, la gestione della frattura da stress deve tenere conto soprattutto della sede anatomica, dell’estensione della lesione e del rischio di progressione. Le forme considerate a basso rischio presentano generalmente una prognosi favorevole e rispondono più spesso al trattamento conservativo. Nelle sedi ad alto rischio, invece, la possibilità di propagazione, ritardo di consolidamento o pseudoartrosi richiede una protezione più rigorosa, controlli ravvicinati e tempi di recupero spesso più lunghi.

«Quando la lesione viene riconosciuta prima che si determini un cedimento completo, il primo provvedimento consiste nel sospendere lo stimolo che l’ha prodotta e mettere l’osso nelle condizioni di guarire. A seconda del segmento interessato si può ricorrere alle stampelle, a un carico parziale oppure a calzature specifiche che consentano di proteggere l’avampiede. Nella maggior parte dei distretti, dopo circa quattro-sei settimane si può iniziare una ripresa progressiva del carico, ma i tempi dipendono dalla sede: per un metatarso possono essere sufficienti quattro settimane, mentre per la tibia ne possono occorrere sei».

Le quattro-sei settimane indicano dunque, in alcune lesioni a basso rischio, il possibile avvio della progressione del carico, non un tempo standard di guarigione o di ritorno allo sport. Nelle forme complete o dislocate, nelle sedi ad alto rischio, nei ritardi di consolidamento e quando il trattamento conservativo non produce i risultati attesi può invece rendersi necessario il ricorso alla chirurgia.

Dal recupero del carico alla ripresa dell’allenamento

La risoluzione del dolore nelle attività quotidiane non coincide ancora con il ritorno all’allenamento: dopo la fase di scarico, la progressione deve essere guidata dalla risposta clinica del segmento interessato.

«La ripresa del carico deve essere graduale e avvenire senza provocare dolore. Se il sintomo ricompare quando aumentiamo la sollecitazione, significa che la frattura non è ancora guarita completamente oppure che abbiamo accelerato troppo; in questo caso è necessario ridurre nuovamente il carico e, se il dolore persiste, verificare l’evoluzione della lesione».

Soltanto dopo avere recuperato il carico completo senza sintomi può iniziare il ritorno all’attività sportiva. Questa fase non coincide con il semplice recupero della deambulazione, ma richiede il ripristino della forza muscolare, della coordinazione e della propriocezione prima della reintroduzione dei gesti più impegnativi. «I tempi dipendono, inoltre, dalla disciplina e dalle sollecitazioni specifiche richieste: una frattura metatarsale in un ballerino, per esempio, può richiedere maggiore prudenza, perché il lavoro sulle punte concentra sull’avampiede un carico difficilmente riducibile durante il gesto tecnico».

Quando la guarigione procede più lentamente

Il mancato rispetto dei tempi biologici e una ripresa troppo rapida del carico possono rallentare la guarigione, ma non sono gli unici fattori da considerare. Quando il dolore persiste oltre i tempi attesi o la lesione tende a recidivare, la valutazione deve estendersi alle condizioni che possono ridurre la capacità dell’osso di adattarsi e ripararsi.

Accanto alla qualità del tessuto osseo assumono rilievo la disponibilità energetica, l’apporto nutrizionale, eventuali carenze di vitamina D e alterazioni del metabolismo minerale. Nei casi selezionati devono essere considerate anche condizioni sistemiche o vascolari capaci di interferire con il consolidamento. «Il fumo e il diabete danneggiano il microcircolo, che svolge un ruolo fondamentale nel portare al tessuto osseo le risorse necessarie alla rigenerazione. In presenza di alterazioni vascolari periferiche, la frattura può richiedere più tempo per consolidare».

Anche i fattori biomeccanici e le modalità di allenamento che hanno favorito la comparsa della lesione devono essere riconosciuti e, per quanto possibile, corretti. Il ritorno allo sport non può quindi essere affidato alla sola scomparsa del dolore: per ridurre il rischio di recidiva occorre rispettare i tempi della consolidazione e intervenire sulle condizioni che hanno alterato l’equilibrio fra carico e capacità di adattamento dell’osso.