Lesioni di spalla trattamento conservativo e controllo del carico

Negli ultimi anni l’approccio terapeutico alle lesioni traumatiche dell’atleta ha conosciuto un’evoluzione rilevante, con una crescente valorizzazione del trattamento conservativo anche in quadri un tempo considerati di esclusiva pertinenza chirurgica. La letteratura scientifica evidenzia come percorsi riabilitativi strutturati, personalizzati e basati su un rigoroso controllo del carico e sul recupero della funzione neuromuscolare possano garantire risultati clinici e funzionali soddisfacenti.

Come sottolinea Gabriella Tuvo, ortopedico specialista nella chirurgia della mano e dell’arto superiore presso l’Istituto di Cura Città di Pavia, «oggi disponiamo di evidenze sempre più solide che indicano come un gesto riabilitativo correttamente impostato, basato sul controllo del carico e sul ripristino della funzione neuromuscolare, possa rappresentare una valida alternativa al trattamento chirurgico in molti casi».

Complessità biomeccanica e principali quadri patologici

La spalla è una delle articolazioni coinvolte con maggiore frequenza nella patologia sportiva, a causa dell’elevata complessità biomeccanica. L’articolazione gleno-omerale, caratterizzata da un ampio range di movimento, consente gesti atletici ad alta velocità e forza, ma, per garantire efficienza e sicurezza del gesto motorio, richiede un equilibrio costante tra mobilità e stabilità.

«Questo equilibrio dipende soprattutto dall’integrità capsulo-legamentosa e dal corretto funzionamento della cuffia dei rotatori, guidata da un preciso controllo neuromuscolare». Alterazioni traumatiche o funzionali aumentano lo stress articolare e favoriscono patologie, rendendo la spalla vulnerabile a traumi acuti e a sovraccarichi da gesti ripetuti. «Le patologie dei tendini della cuffia dei rotatori rappresentano una delle cause più frequenti di dolore alla spalla, soprattutto negli atleti che praticano discipline overhead, come il baseball, la pallavolo, il tennis o il nuoto».

La patologia della cuffia dei rotatori non è una condizione univoca, ma comprende un ampio spettro di quadri anatomo-patologici che vanno dalle forme infiammatorie, come le entesopatie inserzionali, alle condizioni infiammatorie del capolungo del bicipite, fino alle forme cronico-degenerative, quali le tendinosi e le tendinopatie calcifiche e le lesioni post traumatiche: in questo contesto rientrano anche le lesioni strutturali vere e proprie, che possono essere parziali e, più raramente nei giovani atleti, complete. La genesi della tendinopatia della cuffia dei rotatori è multifattoriale e deve essere interpretata come il risultato dell’interazione tra diversi elementi patogenetici.

In particolare, la patologia tende a svilupparsi quando movimenti ripetitivi ad elevato carico eccentrico, come quelli che caratterizzano la fase di decelerazione del gesto atletico, si associano ad alterazioni della cinematica scapolo-omerale. 

«Questa combinazione determina aumento significativo dello stress meccanico sui tendini della cuffia, favorendo l’insorgenza del dolore e della disfunzione. Non è, però, il singolo gesto a determinare il danno, ma la ripetizione di carichi elevati in un contesto di controllo neuromuscolare alterato». In tale ambito s’inserisce la Subacromial Pain Syndrome (Saps), una delle diagnosi più frequenti nello sport. Questa condizione si manifesta tipicamente con dolore evocato durante l’elevazione dell’arto superiore e non è quasi mai riconducibile a una singola lesione strutturale isolata. 

«Le evidenze più recenti suggeriscono che la Saps rappresenti una condizione funzionale complessa, derivante dall’interazione tra alterazioni del carico meccanico, disfunzioni della meccanica del movimento e modificazioni dei meccanismi di controllo neuromuscolare». Nel caso dell’infiammazione del capolungo del bicipite, che di frequente si associa a disfunzioni della cuffia dei rotatori, e delle lesioni del labbro glenoideo superiore, il dolore è tipicamente localizzato anteriormente e la spalla mostra una marcata intolleranza ai carichi ripetitivi, in particolare nei movimenti overhead, soprattutto se eseguiti contro resistenza.

Le lesioni del labbro glenoideo rappresentano eventi relativamente comuni. Possono derivare da traumi anche di lieve entità, ma ripetuti nel tempo, come avviene nelle lesioni di tipo Bankart e Revers Bankart, con distacco del cercine glenoideo dalla glena scapolare o lesioni tipo Slap (Superior Labrum Anterior to Posterior), che interessano il complesso labrale superiore e sono spesso conseguenti a episodi di instabilità traumatica. Queste ultime lesioni risultano correlate a stress torsionali ripetuti e a carichi di trazione che coinvolgono l’ancora bicipitale, favorendo progressivamente il danno labrale superiore.

Traumi tipici dello sport

Parallelamente alle lesioni da sovraccarico, esistono quadri traumatici tipici dello sportivo, in particolare nelle discipline di contatto come il rugby o il football americano. Tra queste, la lussazione gleno-omerale rappresenta una delle lesioni più caratteristiche e frequenti, manifestandosi prevalentemente come lussazione anteriore o antero-inferiore. 

«È un evento che colpisce spesso giovani atleti ed è associato a un rischio elevato di instabilità articolare e di recidiva. Quest’ultima è di frequente correlata alla presenza di lesioni capsulo-labrali (lesioni di Bankart o Revers Bankart) o di danni ossei (lesioni di Hill Sachs) che possono determinare una persistente instabilità e favorire episodi ripetuti di lussazione o sublussazione. Meritano attenzione anche le patologie dell’articolazione acromion-clavicolare, piuttosto comuni nello sport. Queste lesioni possono verificarsi in seguito a impatti diretti sulla spalla o per traumi indiretti per cadute con appoggio diretto sull’arto superiore. In gran maggior parte dei casi si tratta di lesioni di grado lieve o moderato, caratterizzate da un decorso favorevole e da una buona risposta al trattamento conservativo.

Trattamento conservativo come gold standard

La definizione di quali lesioni della spalla dell’atleta possano beneficiare in maniera prioritaria di un trattamento conservativo rappresenta oggi uno dei nodi centrali della medicina dello sport. «La terapia conservativa è riconosciuta quale gold standard per un numero ampio di condizioni cliniche, un orientamento che trova un solido supporto in una letteratura scientifica sempre più estesa».

Numerosi studi hanno dimostrato che, fatta eccezione per specifiche situazioni selezionate, molte lesioni della spalla possono ottenere, attraverso un percorso riabilitativo strutturato e condotto in modo appropriato, risultati clinici e funzionali di alta qualità, spesso sovrapponibili a quelli ottenuti mediante trattamento chirurgico. «In alcuni casi, tali risultati si dimostrano addirittura superiori, soprattutto se si considera l’assenza dei rischi intrinseci legati all’atto chirurgico e delle potenziali complicanze postoperatorie».

Un esempio paradigmatico di questa impostazione è la Saps. Studi randomizzati controllati pubblicati negli ultimi anni hanno dimostrato come la decompressione subacromiale, che fino a quindici o vent’anni fa rappresentava l’indicazione chirurgica di riferimento in questo contesto, non determini benefici clinicamente significativi rispetto a un programma di esercizio terapeutico ben strutturato e correttamente eseguito.

Questo ha portato a una profonda revisione del paradigma terapeutico, orientando sempre più la gestione verso il trattamento conservativo. «Le evidenze attuali indicano chiaramente che il dolore subacromiale non è il risultato di un semplice conflitto anatomico, ma di una disfunzione del carico e del controllo motorio, elementi che possono essere efficacemente affrontati con la riabilitazione».

Riabilitazione attiva e recupero del gesto sportivo

Il trattamento conservativo in questi quadri si fonda in prevalenza su un programma di esercizio progressivo, finalizzato al recupero del controllo neuromuscolare e alla modulazione graduale del carico meccanico, con l’obiettivo di ristabilire una cinematica scapolo-omerale fisiologica. L’approccio riabilitativo mira quindi non solo alla riduzione del dolore, ma, soprattutto, al ripristino di una funzione articolare efficiente e sostenibile nel tempo.

«Il ruolo centrale della riabilitazione emerge in modo altrettanto evidente nelle tendinopatie della cuffia dei rotatori e nelle lesioni tendinee di piccolo e medio grado, condizioni particolarmente frequenti negli atleti. In tali situazioni, il percorso conservativo consente un progressivo rinforzo della cuffia, il recupero della coordinazione scapolo-omerale e una graduale normalizzazione dei carichi meccanici, elementi indispensabili per accompagnare l’atleta verso un recupero funzionale completo. La riabilitazione permette d’intervenire sui meccanismi che hanno generato la lesione, restituendo alla spalla una funzione stabile e performante, senza forzare i tempi biologici di guarigione».

Il trattamento chirurgico

Alla luce delle evidenze attuali, in assenza di rotture tendinee complete, la chirurgia non ha dimostrato una chiara superiorità rispetto al trattamento conservativo, almeno nei lavori che valutano la funzione della spalla dell’atleta nel breve e medio termine. Questo principio si estende anche alle lesioni di tipo Slap e alle lesioni del labbro glenoideo antero-posteriore, che rappresentano quadri tipici degli atleti overhead. In questo ambito, diversi autori concordano sul fatto che il trattamento riabilitativo debba costituire la prima opzione terapeutica. 

«Non esiste, per molte di queste lesioni labrali, una dimostrazione univoca della superiorità della chirurgia. Per questo l’approccio conservativo va considerato la prima linea di trattamento in molti degli atleti».

Per quanto riguarda le lesioni dell’articolazione acromioclavicolare, il trattamento conservativo rappresenta l’indicazione prevalente nei quadri di grado I e II secondo la classificazione di Rockwood. Nei casi di grado III, invece, persistono indicazioni sia conservative sia chirurgiche, rendendo necessaria una valutazione individualizzata.

I confronti tra atleti trattati conservativamente e quelli sottoposti a chirurgia mostrano come gli outcome funzionali a medio e lungo termine siano generalmente sovrapponibili. Tuttavia, gli atleti gestiti in modo conservativo presentano un rischio inferiore di complicanze e, soprattutto, tempi di ritorno al gesto atletico spesso più brevi rispetto ai pazienti sottoposti a intervento chirurgico.

Rimane, infine, il capitolo dell’instabilità gleno-omerale, in particolare della lussazione di spalla. 

«In occasione del primo episodio d’instabilità gleno-omerale post traumatica, soprattutto negli atleti non coinvolti in sport di contatto e in assenza di lesioni ossee associate, l’indicazione conservativa è oggi largamente predominante. Il programma riabilitativo è incentrato sul recupero della stabilità dinamica, sul miglioramento del controllo neuromuscolare e sul ripristino della funzione articolare globale. In questi casi, l’intervento chirurgico è generalmente riservato a eventuali recidive o a situazioni particolari in cui, già al primo episodio di lussazione, siano presenti lesioni ossee significative. La riparazione chirurgia non è pertanto immediatamente proposta a tutti gli atleti dopo il primo episodio di instabilità, è un’indicazione ponderata, da considerare solo quando il trattamento conservativo non è in grado di garantire stabilità e il ripristino della funzione anche in considerazione del tipo di lesione e del gesto atletico richiesto».

Rieducazione funzionale

Per molto tempo, il concetto di fisioterapia è stato erroneamente sovrapposto all’uso quasi esclusivo di terapie fisiche strumentali, come la Tens, laseterapia, tecarterapia e così via, considerate il fulcro del trattamento riabilitativo. Tuttavia, secondo Tuvo, questo approccio non risulta adeguato né sufficiente nel contesto dell’atleta, in cui la riabilitazione deve necessariamente basarsi su una fisiocinesiterapia attiva, orientata al recupero funzionale e al reinserimento del gesto sportivo. «Negli atleti la riabilitazione non può limitarsi alla gestione del dolore, ma deve puntare al recupero della funzione attraverso il movimento».

È, infatti, la rieducazione funzionale del gesto atletico a esercitare il maggiore impatto sugli outcome clinici e funzionali e, in ultima analisi, sulla possibilità di un ritorno efficace e sicuro alla pratica sportiva. Le tecniche riabilitative moderne si fondano sull’esecuzione di esercizi inseriti in un percorso progressivo, strutturato secondo criteri funzionali ben definiti e finalizzati all’esecuzione del gesto atletico specifico.

Il movimento non viene più ripetuto in maniera meccanica e decontestualizzata, ma viene integrato in un processo orientato alla prestazione sportiva. In questo senso, la riabilitazione diventa un vero e proprio training funzionale. Questo principio trova applicazione concreta nel fatto che l’atleta viene riabilitato utilizzando gli stessi strumenti del proprio sport. 

«Un giocatore di basket, per esempio, è progressivamente reinserito all’uso della palla durante il percorso riabilitativo. In una fase iniziale questo passaggio risulta complesso, poiché il trauma è associato non solo al dolore, ma anche a una significativa componente emotiva e cognitiva. L’atleta infortunatosi eseguendo un determinato gesto sviluppa spesso un carico di ansia legato alla ripetizione di quel gesto. L’obiettivo del trattamento è accompagnare l’atleta verso la ripresa del movimento, poi verso il recupero della forza muscolare, passando attraverso il ripristino del controllo neuromuscolare e della stabilizzazione attiva».

Dal punto di vista fisiopatologico, dopo un trauma acuto, come una caduta, o in seguito a microtraumi ripetuti tipici delle lesioni da sovraccarico, la spalla dell’atleta presenta un’alterazione del cosiddetto timing di attivazione muscolare, con una compromissione della coordinazione scapolo-omerale.

L’articolazione entra in una sorta di stato protettivo, perdendo la fluidità e la sequenza fisiologica di attivazione dei diversi gruppi muscolari. «È come se la spalla perdesse la sua armonia funzionale: il compito della riabilitazione è ripristinare tale armonia». Per questo motivo si rendono necessarie tecniche specifiche di recupero dell’attivazione muscolare, inizialmente in condizioni protette e controllate, per poi progredire verso contesti sempre più dinamici.

«Nel caso di un giocatore di basket si passa gradualmente dal semplice palleggio con una palla morbida, fino al palleggio contro il muro o in interazione con un avversario. In alcune fasi del percorso vengono utilizzati esercizi a catena cinetica chiusa, che favoriscono la coattivazione muscolare e il controllo motorio. Con il progredire della riabilitazione, s’introducono l’allenamento propriocettivo e il training reattivo, attraverso perturbazioni controllate, variazioni improvvise del carico e compiti motori via via più complessi. È un’attività che consente di migliorare la capacità dell’articolazione, ma anche dell’intero sistema neuromuscolare dell’atleta, di rispondere a stimoli sempre meno prevedibili, caratteristica fondamentale sia negli sport da contatto sia negli sport overhead».

Questo training rappresenta la parte finale del percorso riabilitativo e coincide con una fase di prevenzione delle recidive, che accompagna l’atleta verso il ritorno alla competizione. Assume un ruolo centrale il concetto d’integrazione della spalla all’interno della catena cinetica globale. «La spalla non può essere considerata un segmento isolato, ma dev’essere riabilitata tenendo conto del controllo del tronco, della funzione degli arti inferiori e della distribuzione complessiva dei carichi articolari legati al gesto atletico».

Le terapie manuali, in passato cardine del trattamento, mantengono un ruolo nel percorso riabilitativo. «Tecniche come mobilizzazione articolare, trattamenti dei tessuti molli, manipolazioni e pompages articolari sono utili soprattutto nelle fasi iniziali, per prevenire la rigidità articolare, trattare l’edema periarticolare post traumatico e favorire il controllo del dolore».

Negli sport ad alta velocità, il training riabilitativo include l’esposizione a condizioni di fatica e a richieste funzionali progressivamente più simili a quelle della competizione. Dal canto suo, la prevenzione delle lesioni non può prescindere dall’analisi del gesto atletico specifico.

Negli sport overhead, dove la spalla è sottoposta a movimenti ripetitivi di elevazione e rotazione ad alta velocità, con carichi eccentrici particolarmente elevati nella fase di decelerazione del gesto, la prevenzione si basa sul mantenimento di un range di movimento fisiologico, in particolare evitando il deficit di rotazione interna, sul rinforzo eccentrico della cuffia dei rotatori e sul controllo della cinematica scapolo-omerale. Fondamentale è monitorare il volume cumulativo del gesto atletico, sia in allenamento sia in gara. «Il carico totale è uno dei principali determinanti del rischio d’infortunio».

Negli sport da contatto, la spalla è invece esposta a forze esterne improvvise, posizioni articolari estreme e traumi contusivi diretti. Le lesioni più frequenti sono le lussazioni gleno-omerali, le lesioni capsulo-labbrali e i traumi dell’articolazione acromioclavicolare. Sebbene il trauma diretto non sia sempre prevedibile né evitabile, l’atleta è preparato attraverso un training mirato a migliorare la stabilità dinamica, la capacità di assorbire e dissipare le forze e anche le tecniche di caduta, per ridurre il rischio di lesioni gravi.

Negli sport di forza la spalla è sottoposta a carichi elevati e ripetuti, con maggiore incidenza di tendinopatie della cuffia dei rotatori, patologie del capo lungo del bicipite e sindrome da sovraccarico subacromiale. «In questi casi, la prevenzione vuole un’attenzione rigorosa alla qualità tecnica del movimento, alla progressione graduale dei carichi e al corretto bilanciamento tra muscoli mobilizzatori e stabilizzatori».

Negli sport asimmetrici, come golf e tennis, la ripetizione unilaterale ad alta velocità determina spesso asimmetrie di forza e di controllo neuromuscolare, soprattutto a carico della spalla dominante. I programmi preventivi devono quindi prevedere un lavoro bilaterale, volto a migliorare il controllo del tronco, la funzione degli arti inferiori e la stabilizzazione durante il gesto atletico.

«In tutte le discipline agonistiche i protocolli preventivi risultano realmente efficaci solo se focalizzati su gesto sportivo specifico, controllo neuromuscolare e integrazione della catena cinetica. I programmi preventivi isolati, focalizzati solo sulla cuffia dei rotatori o su una singola articolazione, non hanno dimostrato nel tempo efficacia reale nel ridurre l’incidenza degli infortuni».

L’indicazione chirurgica nelle lesioni minori trova spazio quando un trattamento conservativo ben condotto, dopo un periodo adeguato di riabilitazione che può variare dai tre ai sei mesi, non consente la risoluzione del dolore o il recupero funzionale.

Rimangono, invece, di immediata indicazione chirurgica le rotture tendinee complete e i quadri di instabilità gleno-omerale associati a lesioni ossee. Sempre, se il tipo di lesione lo consente, quando i parametri biomeccanici non risultano normalizzati, l’approccio più appropriato non è proporre immediatamente una soluzione chirurgica ma rimodulare la strategia riabilitativa. «Se non raggiungiamo l’obiettivo funzionale, dobbiamo ripensare il percorso, non forzare la chirurgia», conclude Tuvo, ribadendo il ruolo centrale della biomeccanica nel guidare l’intero processo riabilitativo.

Articolo tratto dal numero di marzo 2026 di Ortopedici e Sanitari