Quando il dolore alla mano richiede un allenamento propriocettivo

La mano è la parte del corpo che più usiamo nell’arco della giornata e, soprattutto, è quella che ci permette di svolgere i compiti più fini ed elaborati. Per questo, quando è colpita da una disabilità più o meno breve è sempre difficili farci i conti, soprattutto se a questa difficoltà funzionale si associa il dolore. Le disabilità che interessano la mano possono essere acute e transienti, causate da un post-intervento o da un evento traumatico, oppure croniche, come nel caso della rizoartrosi, di amputazioni più o meno estese, di lesioni ai legamenti.

In tutti questi casi il tradizionale percorso riabilitativo può essere limitato dalla presenza del dolore, che è spesso un ostacolo alla partecipazione attiva del paziente. Per questo può essere utile inserire nel piano di lavoro di questi pazienti anche l’allenamento propriocettivo, con l’obiettivo di favorire movimenti lenti e consapevoli, correggere eventuali movimenti errati che provocano dolore e ridurre il rischio che le strutture della mano s’irrigidiscano per mancato utilizzo. Si tratta di un rischio concreto, legato all’anatomia della mano, dove tante strutture differenti coabitano e operano in uno spazio ristretto: una condizione simile a quella della caviglia e che rende le due parti anatomiche suscettibili a rigidità se tenute a riposo per troppo tempo. Di allenamento propriocettivo per la gestione del dolore della mano parliamo con Carla Antonia Pozzoli, fisioterapista specializzata in Riabilitazione Specialistica all’Istituto di Cura Città di Pavia (Gruppo San Donato).

Cos’è l’allenamento propriocettivo e quale funzione svolge

Quando si parla di allenamento propriocettivo si pensa, nell’accezione comune, a esercizi che stimolano l’equilibrio e la propriocezione della posizione di tutto il corpo. Questa concezione ben si adatta agli arti inferiori e alla colonna. «Quando si parla di allenamento propriocettivo per la mano la situazione è un po’ diversa. Al paziente si propongono movimenti molto piccoli e precisi, da eseguire con la massima concentrazione. L’intento iniziale è portarlo ad “ascoltare” con attenzione la propria mano e divenire consapevole di come sta eseguendo un certo movimento, per poi eventualmente introdurre cambiamenti che, nel tempo e con la ripetizione, diventano strutturali».

L’obiettivo ultimo dell’allenamento propriocettivo è riorganizzare la corteccia motoria per ristabilire movimenti corretti e funzionali nell’uso della mano. «In presenza di una mano traumatizzata o dolorante per un post-intervento o, ancor di più, per una patologia cronica, il paziente tende a ridurre al massimo i movimenti che gli provocano dolore, ma in questo modo da una parte ottiene una maggior rigidità, che si traduce in maggior dolore, e dall’altra una nuova conformazione della corteccia motoria che non prevede più quel movimento». Il nostro cervello, infatti, è una macchina meravigliosa che richiede però allenamento per essere mantenuta alla sua massima funzionalità.

«Con l’allenamento propriocettivo trasmetto alla corteccia motoria nuovi impulsi che, piano piano, portano a una riorganizzazione sinaptica e alla riacquisizione dello schema motorio che voglio recuperare. Non si tratta, quindi, di allenare la forza di presa con una pallina, ma di capire fino in fondo quali sono i movimenti associati al dolore che il paziente ha smesso di fare oppure quali compensazioni ha messo in atto, per poi portare a un nuovo uso della parte. A seconda dell’esercizio che proporrò, stimolerò meccanocettori cutanei e muscolari e recettori di sensibilità. Un altro aspetto da sottolineare è che, nel tempo, devo lavorare sul movimento automatico. Ciò che voglio ottenere è che il paziente riesca a eseguire movimenti funzionali che non gli risveglino dolore, dovendosi concentrare ogni volta su ciò che sta facendo. Insomma, si vuole ricostituire una normalità anche automatica del movimento». In concreto, però, cosa deve esserci nella cassetta degli attrezzi di chi si occupa di allenamento propriocettivo della mano?

Gli strumenti tipici dell’allenamento propriocettivo della mano

Nella valigia del fisioterapista che si occupa di allenamento propriocettivo della mano devono esserci diversi tipi di strumenti e, direi, molta fantasia e apertura mentale. Pozzoli porta alcuni esempi. «Certamente servono diversi oggetti, con forme e funzionalità differenti, palline, forchette, una ciotola con delle lenticchie o, comunque, oggetti simili, come perline, sabbia e così via. La ciotola è utile anche per fare esercizi con acqua calda. Un altro oggetto che non può mancare è uno specchio. In questi pazienti funziona bene, infatti, la mirror therapy per aiutare a percepire la mano lesa e patologica come sana e non così dissimile da quella sana. Ciò ha un effetto notevole sulla corteccia. Inoltre, è utile avere la possibilità di realizzare semplici tutori su misura, per bloccare un certo tipo di movimento quando ho bisogno di allenarne un altro oppure per sollecitare il movimento che voglio che il paziente faccia e apprenda. Da ultimo, servono una mascherina, una benda, qualcosa con cui escludere la vista del paziente. Il senso della vista, infatti, può rendere più difficile concentrarsi completamente sulle strutture interne della mano e sulla propriocezione. Ecco allora che uno stesso movimento può essere utilizzato sia nella modalità occhi aperti sia nella modalità occhi chiusi». Vediamo ora in concreto qualche modalità d’intervento, facendo distinzione tra casi acuti, cronici e post-traumatici.

Acuto, cronico, post-traumatico: l’allenamento propriocettivo

Entriamo nel dettaglio del lavoro di Carla Antonia Pozzoli portando una serie di esempi concreti. Partiamo quindi da una condizione cronica, la rizoartrosi, patologia diffusa che rappresenta circa il 10% di tutte localizzazioni artrosiche. «In presenza di rizoartrosi le persone tendono a non usare più la flessione della prima falange del pollice, perché risulta dolorosa. Ciò che succede, quindi, è che anziché afferrare un oggetto abbracciandolo anche con il pollice, questo dito viene tenuto disteso. Questa posizione, in realtà, esalta il dolore, perché la presa con pollice teso pone la mano in una posizione molto diversa rispetto a quella con pollice chiuso. In questi casi, il mio compito è riuscire a ricostituire la presa fisiologica, con il pollice chiuso a creare una O. Procedo, quindi, con una serie di esercizi molto pratici, chiedendo ai pazienti di porre attenzione a come usano il pollice quando spezzano il pane, quando afferrano il bicchiere, quando stirano, quando si asciugano i capelli e così via. Un altro esercizio interessante è quello eseguito in acqua calda: in questo caso chiedo di effettuare piccole flessioni della prima falange del pollice. Dato lo stato cronico della condizione del paziente, è possibile che vi sia un blocco rispetto al dolore; quindi, si inizia con un cenno di movimento».

Per la condizione acuta parliamo delle complicanze dell’algodistrofia, sindrome dolorosa regionale complessa rara che colpisce soprattutto donne tra 40 e 75 anni, con un rapporto di 3-4 a 1 rispetto agli uomini. «Questo disturbo si associa a dolore intenso, molta rigidità articolare, spesso assenza di movimento della parte colpita, edema dei tessuti. Si tratta di una condizione complessa che richiede di partire in modo molto lento. In questi casi si parte da esercizi eseguiti in acqua calda alternata ad acqua fredda, per ridurre l’edema. Gli esercizi vanno eseguiti in modo molto lento, per evitare che il paziente provi dolore, perché in questo caso i tessuti si irrigidiscono ancora di più. Successivamente, si introducono esercizi di propriocezione, come toccare o strofinare tessuti con texture differenti, a occhi chiusi, per stimolare la sensibilità. Nel tempo posso proporre esercizi più strutturati, come spostare oggetti, manipolare, muovere la mano nelle lenticchie, usando sia gli occhi aperti sia gli occhi chiusi». In questo come in altri casi posso sfruttare anche le diverse paste modellabili, scegliendo il tipo di pasta (più morbida o più dura) e il tipo di movimento, a seconda dell’obiettivo che voglio raggiungere. «Posso anche lasciare che la manipolazione sia spontanea inizialmente, per osservare quali sono i movimenti messi in campo dal paziente e decidere che tipo di correzioni introdurre».

Da ultimo, vediamo un caso di intervento post-traumatico sul flessore profondo del dito di una mano. «Si tratta della struttura che mobilita l’ultima falange del dito. Spesso, quando si verificano traumi alla mano, la flessione dell’ultima falange è il primo movimento a venire perso, perché è un movimento molto piccolo e, se bloccato per qualche tempo, la corteccia lo scorda facilmente. Non è raro che questi pazienti, alla richiesta di flettere l’ultima falange del dito della mano, si accorgano di non riuscire a farlo. In questa situazione il primo passo da fare è indurre il paziente a percepire quel movimento, anche usando l’immaginazione motoria. Poi utilizzo un piccolo tutore su misura per bloccare la flessione della falange intermedia, affinché il soggetto possa concentrarsi solo sulla falange distale. Spesso, in questi casi, lavoriamo a occhi chiusi. Piano piano la corteccia si riattiva e il paziente riesce a eseguire questo piccolo movimento, necessario in tanti lavori fini».

Ci sono poi casi, come le tendiniti, che possono essere acute o croniche, a seconda dei pazienti. «Qui l’obiettivo è portare il soggetto ad accennare i movimenti senza avvertire dolore associato all’infiammazione. Bloccare il movimento della parte affetta da tendinite è errore comune ma grave, perché non fa che aumentare il dolore e favorire l’infiammazione. Nei pazienti cronici può essere utile lavorare anche per scollare i tessuti e liberare i recettori del dolore, perché possano rilassarsi. Anche in questi casi può essere utile usare dei tutori per bloccare il movimento di alcune parti e stimolare l’uso della zona dolorante», conclude Pozzoli. Volendo lavorare su una riorganizzazione corticale, gli esercizi devono essere svolti quotidianamente. Vediamo come.

Il mantenimento tra una sessione e l’altra

«Normalmente vedo i pazienti una volta alla settimana, due volte se sono casi molto gravi. Va da sé che, per raggiungere un risultato, nei giorni che intercorrono tra un incontro e l’altro devono continuare a porre attenzione a come muovono la mano e, se ci siamo già arrivati, a mettere in atto il movimento corretto. Personalmente, non assegno mai esercizi propriamente detti, ma li sprono a porre attenzione a come spezzano il pane, a come afferrano l’asciugacapelli o il ferro da stiro, a come piegano il tovagliolo. Insomma, il loro allenamento propriocettivo prosegue con attività tipiche della quotidianità». Questa costanza è fondamentale perché, come abbiamo visto, ciò che si vuole ottenere è una riorganizzazione corticale, con istituzione di un nuovo schema motorio automatico associato a un certo movimento. Data la frequenza con cui vede i pazienti, Carla Antonia Pozzoli reputa che lo strumento migliore per verificarne l’aderenza terapeutica siano l’osservazione e l’eventuale successiva interrogazione.

«Mi accorgo subito se un paziente ha eseguito o no quanto gli ho detto nella sessione precedente. Si vede da come muove la mano ed esegue gli esercizi che introduciamo». Pozzoli fa notare quanto sia importante spronare i pazienti più pigri, ai quali è necessario far comprendere che la responsabilità principale del miglioramento compete proprio a loro. Pozzoli ritiene inoltre che la relazione che si costruisce con il paziente sia una delle componenti fondamentali del successo terapeutico.

Creare relazione e accogliere il trauma del paziente

Quando si parla di riabilitazione della mano è importante sottolineare che, in molti casi, i pazienti hanno subito un trauma più o meno grave oppure hanno vissuto anni con un dolore cronico debilitante. In entrambi i casi, lo specialista deve tenere conto della situazione del soggetto. «Idealmente sarebbe bello poter contare sulla presenza in équipe di uno psicologo e di un terapista del dolore, per supportare il paziente a 360°. In assenza di queste figure, lo specialista in riabilitazione della mano e allenamento propriocettivo deve saper creare un rapporto di fiducia con il paziente, basato su verità e chiarezza. Ci sono situazioni nelle quali è necessario dire con chiarezza al paziente che non potrà più tornare a usare la mano come faceva prima del trauma, ma che con pazienza e costanza potrà recuperare buona parte delle sue attività precedenti. Anche questo concorre a creare una relazione di fiducia». Uno degli scogli più difficili da superare è la paura del dolore.

«Anche in questo caso, ogni paziente è una storia a sé. Alcuni dichiarano di avere paura del dolore, altri si affidano con maggiore facilità, altri – i più difficili da gestire – fingono di non avere paura, ma di fatto non sono collaborativi. Il mio compito è supportarli nelle prime fasi del percorso perché capiscano che le dita che non muovono non vanno difese ma usate, perché in questo modo il dolore potrà regredire. Certo, affinché riescano a lasciarsi andare e collaborare, devo porre attenzione che il movimento proposto sia il meno doloroso possibile. Via via che si affidano e vedono i primi risultati il percorso diventa più semplice. Ciò vale anche nei casi più complessi, come chi ha subito un’amputazione o chi ha subito un intervento di ricostruzione di una struttura della mano, che spesso sviluppano dolore neuropatico. Anche in questi casi, con pazienza e tempo, si può tornare a usare la parte senza provare dolore. Un altro aspetto che reputo essenziale è riuscire a capire dove sta la motivazione del paziente: individuarla è fondamentale, perché il percorso di recupero della mano può essere lungo e richiede presenza costante anche a casa. Senza motivazione, i pazienti spesso non fanno gli esercizi assegnati e si scoraggiano. Riporto un’esperienza reale. Ho seguito un paziente con amputazione di mano che voleva tornare a guidare l’auto da rally: questo è stato l’obiettivo che lo ha accompagnato durante tutto il percorso insieme e, alla fine, ci è riuscito. Di contro, ho lavorato con casi molto più semplici e soggetti che non avevano una reale motivazione per tornare a usare la mano in modo funzionale. S’intuisce che questi pazienti non sono migliorati molto».

Come in tanti altri settori della medicina, se non tutti, la differenza tra un percorso che funziona e uno che fallisce sta anche nel rapporto medico-paziente, nella capacità di vedere la persona che si ha davanti a 360°, di capirla e capire come agire, cosa dire, quali parti stimolare perché questa possa dare il meglio e impegnarsi al massimo.

Articolo tratto dal numero di settembre 2026 di Ortopedici&Sanitari