L’Istituto Clinico Beato Matteo di Vigevano, in provincia di Pavia, vanta il minor numero di amputazioni per ulcera del piede diabetico al mondo.
Un primato di assoluto rispetto, frutto di una tempestiva presa in carico multidisciplinare del malato e di un approccio conservativo, che privilegia il trattamento medico rispetto a quello chirurgico e che tiene in considerazione tutti i fattori di rischio e le comorbilità.

La validità del modello è stata dimostrata da uno studio retrospettivo durato dieci anni, recentemente pubblicato su Endocrine e condotto dai ricercatori della struttura, in collaborazione con l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e con l’Università Magna Grecia di Catanzaro.

«In un paziente diabetico, il rischio di sviluppare ulcere del piede è circa il 25%», spiega Carmine Gazzaruso, responsabile dell’Unità Operativa di Diabetologia, Endocrinologia, Malattie Metaboliche e Vascolari dell’Istituto e coordinatore della ricerca.
«Tali ulcere causano disabilità e hanno un impatto negativo sulla qualità di vita dei malati e delle loro famiglie, sia per i lunghi tempi necessari alla guarigione, che in media ammontano a 32 settimane, sia per l’elevato tasso di amputazioni, fino a quaranta volte maggiore rispetto a quello della popolazione generale, con una mortalità che raggiunge l’80% a cinque anni dall’intervento, con esiti addirittura peggiori di quelli osservati in alcuni tumori».

Un trattamento a 360 gradi

Da queste premesse è stato, dunque, avviato lo studio che ha coinvolto 583 pazienti con ulcere recenti (entro un mese dall’insorgenza), che sono stati presi in carico da un team composto da diabetologi, internisti, nutrizionisti, infermieri esperti in vulnologia, ai quali si sono aggiunti, in qualità di consulenti, chirurghi vascolari, ortopedici, radiologi, medici della riabilitazione, nefrologi, cardiologi, neurologi.

I trattamenti messi in atto, conformi alle attuali linee guida e ai protocolli, in particolare a quelle dell’International Working Group on the Diabetic Foot e agli Italian Standards for the care of Diabetes, hanno incluso pulizia e medicazione della ferita; debridement settimanale; precoce terapia delle infezioni; impiego di specifiche tecnologie, come la terapia a pressione negativa; indicazione delle calzature e dei plantari più appropriati; controllo metabolico; supporto nutrizionale; diagnosi e terapia di comorbilità e fattori di rischio; precoce riabilitazione; diagnosi precoce e tempestiva terapia dell’arteriopatia periferica e dell’osteomielite.

«In particolare, quest’ultima, diagnosticata su basi cliniche e poi confermata da radiografia o risonanza magnetica, è stata trattata con antibiotici e debridement», precisa il diabetologo, «mentre nei pazienti con diagnosi di arteriopatia periferica, con un indice braccio-caviglia inferiore a 0,8 e ossimetria transcutanea inferiore a 40 millimetri di mercurio, è stata sempre presa in considerazione la possibilità di rivascolarizzazione».

La maggior parte dei pazienti è guarita

Tra i partecipanti allo studio, 464 sono guariti nel giro di sette mesi e 40 hanno mostrato la persistenza dell’ulcera, ma solo 58 sono andati incontro a un’amputazione minore (sotto la caviglia) e solo 21 a un’amputazione maggiore (sopra la caviglia).
Tra coloro che sono guariti, 172 hanno mostrato una recidiva. In generale, al termine dell’osservazione, 484 assistiti erano ancora vivi e 99 erano morti.

«Le condizioni del paziente sono un importante indicatore dell’evoluzione delle lesioni ulcerose», commenta Gazzaruso.
In particolare, la guarigione appare associata a un’età più giovane (meno di 65 anni) e all’assenza di malattie croniche, mentre esiti negativi sono correlati alla presenza di patologie renali e cardiovascolari, di osteomielite e di arteriopatia periferica.

Lo studio mostra, inoltre, due nuovi parametri da prendere in considerazione come fattori predittivi di un aggravamento delle lesioni: basso indice di massa corporea, spesso causato da malnutrizione, ma anche da infiammazione cronica e da squilibri ormonali, e ridotta ossigenazione degli arti, rappresentata da un indice braccio-caviglia inferiore a 0,9 e da un’ossimetria transcutanea inferiore a 46 millimetri di mercurio.

«Rispetto ai dati presenti in letteratura, il nostro studio ha mostrato una più elevata percentuale di persone guarite e un minor tasso di persistenza di ulcere attive, amputazioni e decesso», evidenzia l’esperto.
«Tali risultati possono essere attribuiti al rigoroso protocollo di cure messo in pratica, oltre all’identificazione di specifici strumenti volti a migliorare gli esiti.
Tra questi, si può annoverare la rivascolarizzazione, eseguita con una angioplastica e il posizionamento di stent nelle arterie ostruite degli arti inferiori, proprio come avviene per le coronarie nei casi di ischemia cardiaca.

Nell’ottica di migliorare gli esiti, andrebbero inoltre considerati, in aggiunta alle strategie terapeutiche codificate, i nuovi trattamenti, come la medicina rigenerativa, che impiega specifici preparati cellulari, come gel piastrinico, prp, cheratinociti, fibroblasti, cellule mesenchimali e monociti, che rilasciano sostanze in grado di ripristinare l’equilibrio fisiologico.
A questa si possono poi aggiungere altri trattamenti, come l’ozonoterapia e il riequilibrio del microbiota intestinale».

In sintesi, la ricetta testata nello studio per favorire l’esito positivo delle ulcere, minimizzando il più possibile il rischio di amputazioni, include soprattutto supporto nutrizionale e rivascolarizzazione, coniugati con un approccio olistico e conservativo che metta al centro delle strategie terapeutiche il paziente e le sue necessità.

Paola Arosio

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