La neuroartropatia di Charcot è tra le complicanze più complesse del piede diabetico, con progressiva destabilizzazione dell’architettura osteoarticolare che può portare deformità severe e alto rischio ulcerativo. La gestione ortesica è determinante in tutte le fasi della patologia, da quella acuta infiammatoria alla stabilizzazione cronica della deformità.
Il tecnico ortopedico progetta dispositivi che rispondono a esigenze biomeccaniche diverse: immobilizzare e scaricare il piede nella fase attiva della malattia, redistribuire le pressioni e compensare l’inefficienza biomeccanica nelle fasi successive. Dalla scelta dei dispositivi di off-loading alla progettazione di plantari e calzature su misura all’integrazione delle tecnologie digitali, il lavoro del tecnico ortopedico è un’attività di progettazione biomeccanica applicata alla clinica. Ne parliamo con Stefano Artino, titolare di A.G. Centro Ortopedico di Torino.
Le fasi della patologia
Per comprendere il ruolo dei dispositivi ortesici nella gestione del piede di Charcot è necessario partire dalle profonde alterazioni biomeccaniche caratterizzanti l’evoluzione della patologia. La neuroartropatia determina, infatti, progressiva perdita di stabilità dell’architettura osteoarticolare del piede, con conseguenze che cambiano molto tra fase infiammatoria attiva e fase di consolidamento della deformità. Questa evoluzione orienta le strategie ortesiche nelle fasi del percorso terapeutico.
«In fase acuta infiammatoria il piede vive una marcata instabilità strutturale. La neuropatia periferica (sensitiva, motoria e autonomica) è il presupposto fisiopatologico: perdita di sensibilità protettiva, alterazioni del controllo muscolare e modificazioni del metabolismo osseo rendono vulnerabile il complesso osteoarticolare. Sul piano patomeccanico il problema centrale è l’incapacità di tollerare le normali sollecitazioni cicliche del passo. Carico verticale e forze tangenziali generate durante la dorsiflessione tibiotarsica e metatarso-falangea agiscono su strutture che hanno perso congruenza e stabilità, determinando microfratture, cedimenti capsulo-legamentosi e sublussazioni progressive».
Ne deriva un circolo vizioso: l’instabilità favorisce la deformazione sotto carico, la deformazione altera le leve biomeccaniche e aumenta i momenti flettenti, in particolare a livello del mesopiede, sede più spesso coinvolta ma non esclusiva. «La perdita della muscolatura intrinseca, secondaria alla neuropatia motoria, riduce ulteriormente la stabilizzazione attiva di avampiede e mesopiede. Il piede non riesce più a modulare il passaggio da struttura adattabile in fase di carico a leva rigida in fase propulsiva, perdendo sia la funzione ammortizzante filogravitaria sia quella antigravitaria di spinta».
Con il passaggio alla fase di coalescenza e rimodellamento, il quadro biomeccanico cambia profondamente. Le fratture tendono a consolidare, spesso in assetto patologico, trasformando un piede instabile e deformabile in struttura rigida e stabilizzata in posizione non fisiologica. «L’anchilosi o la fusione dei segmenti osteoarticolari riducono la capacità di adattamento al terreno, impediscono la dissipazione fisiologica dell’energia del passo e determinano trasferimento diretto delle sollecitazioni ai tessuti molli sovrastanti le prominenze plantari. Il trasferimento diretto delle sollecitazioni implica aumento di picchi pressori e stress tissutale, che – in presenza di cute fragile e perdita di sensibilità protettiva – favoriscono la comparsa di ulcerazioni. Sul piano biomeccanico, in fase acuta prevalgono instabilità ed eccesso di mobilità patologica, mentre in fase consolidata dominano rigidità strutturale e incapacità di redistribuire il carico».
Queste alterazioni guidano direttamente la progettazione dell’ortesi, la cui finalità è proteggere il piede dal sovraccarico meccanico e prevenire la progressione di danno strutturale e ulcerazioni. Non cambia l’obiettivo, ma il livello di controllo biomeccanico necessario per ottenerlo.
Fase acuta: immobilizzazione e off-loading
In fase acuta la priorità clinica è interrompere il processo di distruzione osteoarticolare innescato dall’instabilità strutturale del piede neuropatico. «La fase acuta attiva è caratterizzata da instabilità osteoarticolare e vulnerabilità meccanica dell’osso, il piede tende a deformarsi sotto carico. L’indicazione di riferimento è l’immobilizzazione totale non rimovibile con total contact cast (TCC), gambaletto confezionato in ambiente ospedaliero con tecnica specifica con bende gessate sintetiche.
Il razionale è biomeccanico e fisico: aumentando la superficie di contatto si riduce la pressione e si limitano i picchi pressori, inoltre si controllano micromovimenti e forze di taglio che alimentano lo stress tissutale. La non rimovibilità è parte integrante del trattamento, perché garantisce continuità terapeutica in un piede privo di sensibilità protettiva (LOPS, Loss of Protective Sensation)».
Se il TCC non è realizzabile, la strategia terapeutica può orientarsi verso dispositivi alternativi. «Si può optare per dispositivi preformati di diversa altezza, dotati di sistemi d’imbottitura pneumatica a gonfiaggio o vacuum, fino a tutori di altezza media o bassa. La decisione dipende da grado d’instabilità, localizzazione del Charcot e condizioni cliniche generali».
Elemento decisivo è la tollerabilità del presidio: dispositivi troppo pesanti o ingombranti possono compromettere la deambulazione, soprattutto in pazienti con amputazioni parziali, debolezza muscolare o disturbi dell’equilibrio. L’obiettivo terapeutico resta costante. «In fase acuta è ridurre in modo significativo (fino ad annullare, se possibile) il carico meccanico sul segmento coinvolto, bloccando i movimenti patologici e aumentando la superficie d’appoggio per ridurre la pressione. Il fine è proteggere un piede strutturalmente instabile e vulnerabile, impedendo che le normali sollecitazioni del passo alimentino microfratture e disallineamenti progressivi».
Le soluzioni tecniche più usate sono quindi l’immobilizzazione non rimovibile sotto il ginocchio con TCC o, se questo non è applicabile, walker adattati e resi non rimovibili quando possibile. «In fase di coalescenza o quando serve un contenimento rigido prolungato, si ricorre alla Crow (Charcot Restraint Orthotic Walker), un presidio che mantiene un’ampia superficie di contatto e immobilizza il complesso piede-caviglia, garantendo protezione prolungata».
La localizzazione della neuroartropatia non modifica la categoria del dispositivo, ma ne condiziona la personalizzazione: il mesopiede è la sede più spesso coinvolta, anche se deformità possono interessare retropiede, caviglia e metatarsi. Non tutti i dispositivi vanno realizzati su misura. «Si può optare per presidi preconfezionati, purché garantiscano adeguato controllo biomeccanico e compatibilità clinica. Nel nostro centro la selezione avviene attraverso valutazione diretta sul paziente, con prove comparative dei dispositivi disponibili, per individuare la soluzione che offra il miglior equilibrio tra stabilità, distribuzione del carico, tollerabilità e reale aderenza al trattamento».
Su misura in fase acuta
Il tecnico ortopedico ha un ruolo attivo nel percorso terapeutico e collabora con il medico prescrittore nella scelta del presidio più appropriato. Quando i dispositivi standard non soddisfano le esigenze biomeccaniche o anatomiche, si passa al su misura. «Il nostro laboratorio dispone di strumenti di ultima generazione per la costruzione personalizzata. Dalla scansione 3D alla progettazione cad-cam, fino a macchine a controllo numerico che garantiscono precisione, coerenza progettuale e riproducibilità nel tempo. Usiamo altresì fibra di carbonio e altri compositi ad alte prestazioni che consentono di realizzare tutori a elevata rigidità strutturale ma leggeri e sicuri».
L’integrazione tra progettazione digitale e lavorazione tecnica consente di realizzare dispositivi biomeccanicamente efficaci, più sottili e meglio tollerati dal paziente, mantenendo un alto livello di controllo ortesico. Con la progressiva riduzione dell’attività infiammatoria e l’ingresso in fase di coalescenza, il trattamento può evolvere verso dispositivi rimovibili ma rigidamente contenitivi, come la Crow, che offre protezione prolungata del piede e rappresenta spesso il passaggio verso la fase di gestione cronica.
Il plantare nella fase cronica
Quando la neuroartropatia entra in fase cronica stabilizzata, il piede ha consolidato la deformità e presenta spesso una rigidità strutturale che lo rende biomeccanicamente inefficiente. Qui la strategia ortesica non è più orientata all’immobilizzazione radicale, ma alla compensazione biomeccanica e alla redistribuzione delle pressioni plantari nel tempo, per prevenire sovraccarichi e ulcerazioni. Il progetto ortesico si articola attraverso una combinazione di plantari a contatto totale, calzature su misura e, in casi più complessi, ortesi di contenimento più estese.
«In fase cronica stabilizzata il piede di Charcot ha consolidato la deformità ed è spesso rigido, poco adattabile e soggetto a sovraccarico cronico. Il nostro approccio parte da un principio chiaro: il plantare è la prima interfaccia biomeccanica tra piede e sistema esterno, lì si gioca gran parte dell’efficacia».
I plantari sono quindi il primo livello d’intervento ortesico. «Sono dispositivi di accomodamento multimateriale progettati per aumentare la superficie di contatto e assorbire i sovraccarichi verticali e, in parte, tangenziali. Attraverso differenziazione delle densità e modellazione selettiva delle aree a rischio controlliamo i picchi pressori e riduciamo lo shear. La progettazione avviene in ambiente digitale. Lavoriamo in cad-cam a partire dalla scansione 3D del piede, ottenendo precisione millimetrica, riproducibilità nel tempo e possibilità di apportare modifiche senza ripartire da zero».
La calzatura su misura
Se la deformità strutturale è significativa, il progetto ortesico si estende alla calzatura terapeutica. «Le calzature su misura sono il sistema ideale in caso di rigidità importanti o alterazioni strutturali del piede. La scarpa è parte attiva del progetto biomeccanico: contiene piede e plantare, ne stabilizza l’assetto e ne amplifica l’effetto». A livello funzionale, vari elementi costruttivi contribuiscono alla protezione del piede. «I contrafforti alti aiutano a limitare la dorsiflessione tibiotarsica e a controllare l’allineamento del retropiede, mentre la suola con profilo rocker riduce la dorsiflessione metatarso-falangea e i momenti flettenti centrali, diminuendo lo stress cutaneo legato al movimento articolare in un piede rigido. In questa fase non si cerca mobilità, ma rigidità controllata e guidata capace di sostituire la funzione articolare compromessa e indirizzare il carico lungo traiettorie più sicure».
Anche la costruzione interna della calzatura è progettata per garantire adeguato volume e assenza di conflitti con le prominenze ossee. La tecnologia ha un ruolo crescente nella progettazione ortesica. «Nel nostro laboratorio le forme delle scarpe derivano da scansione 3D e sono progettate digitalmente. La realizzazione della forma può avvenire tramite stampa 3D additiva, mentre disegno, montaggio e finitura restano frutto di lavorazione a mano». Quando la sola calzatura non basta a contenere la compromissione biomeccanica, si ricorre a ortesi di livello superiore. «Parliamo di tutori AFO o, in quadri più complessi, Kafo, progettati in ambiente cad-cam. La realizzazione avviene tramite fresatura CNC o materiali compositi come la fibra di carbonio, a volte integrando componenti stampati in 3D». Lungo il percorso ortesico l’obiettivo è controllare il movimento articolare, redistribuire il carico e proteggere i tessuti nel tempo con precisione costruttiva e coerenza progettuale.
Criticità e prospettive nella gestione ortesica
Nonostante i progressi nella progettazione di ortesi e nelle tecnologie di produzione, la gestione del piede di Charcot presenta ancora criticità. Accanto alle sfide biomeccaniche e cliniche, sono in gioco l’aderenza al trattamento e l’organizzazione di percorsi assistenziali. «I dispositivi richiesti in fase attiva o nelle forme croniche complesse sono spesso voluminosi, visibili e talora percepiti come limitanti nella vita quotidiana e nell’immagine di sé».
L’assenza di sensibilità protettiva tipica della neuropatia diabetica rende questo aspetto ancora più delicato. «In un piede insensibile, dove il dolore non segnala il sovraccarico, la motivazione del paziente diventa elemento centrale. Se non s’indossa il presidio con continuità, l’efficacia biomeccanica teorica perde valore. La non aderenza di rado è rifiuto consapevole della cura: più spesso è il risultato di disagio, difficoltà pratiche, peso eccessivo, scarsa accettabilità estetica o incompatibilità con la vita lavorativa e sociale». In tal senso, l’innovazione tecnologica può contribuire a migliorare prestazioni biomeccaniche e accettabilità dei dispositivi.
«Possiamo progettare plantari, calzature su misura, AFO e Crow con precisione e qualità costruttiva impensabili fino a pochi anni fa. La scansione 3D consente acquisizioni rapide e ripetibili anche su piedi molto deformi, la progettazione cad-cam permette un controllo millimetrico di volumi, spessori e scarichi e la produzione tramite CNC o stampa additiva consente strutture più leggere e maggiore riproducibilità nel tempo».
L’esperienza del paziente
Questi progressi hanno impatto diretto sull’esperienza del paziente. «Possiamo realizzare calzature su misura con suole rocker integrate in modo armonico, strutture più leggere, proporzioni moderne e ampia scelta di pellami e modelli, riducendo la percezione di “calzatura sanitaria”. Lo stesso vale per tutori AFO e Crow: materiali compositi e progettazione digitale consentono di ottenere dispositivi più sottili, leggeri e meglio integrati sotto l’abbigliamento, mantenendo il controllo biomeccanico».
Migliorare estetica e portabilità significa aumentare la probabilità che il dispositivo sia usato con continuità, con impatto diretto sull’efficacia clinica. «L’evoluzione vedrà probabilmente dispositivi sempre più personalizzati, leggeri e integrati, con tempi di realizzazione ridotti e maggiore controllo delle pressioni». In questo scenario cambia anche il ruolo del tecnico ortopedico, sempre più coinvolto nella progettazione integrata dei dispositivi: «non più solo costruttore del presidio, ma progettista di sistemi biomeccanici ed ergonomici, capace d’integrare competenze cliniche, digitali e tecnologiche».
Ritardi burocratici
Accanto alle opportunità dell’innovazione resta una criticità strutturale legata ai percorsi autorizzativi. «C’è un problema concreto legato alla burocrazia e ai tempi di autorizzazione. Nella fase attiva del piede di Charcot il tempo è determinante: ritardare l’immobilizzazione significa lasciare che il piede continui a deformarsi». Si aggiunge un limite normativo.
«Il Dpcm 12/1/2017 non ha previsto in modo esplicito e specifico i dispositivi di off-loading per la gestione del piede diabetico in questa fase critica. Ciò crea difficoltà operative e rallentamenti nei percorsi autorizzativi. Il rischio è che la lentezza amministrativa comprometta l’efficacia degli interventi clinici. In una patologia tempo-dipendente come il Charcot la tempestività è parte integrante della terapia tanto quanto la qualità del dispositivo».
