Dopo interventi di chirurgia artroscopica e protesica, si stanno affermando tecniche per accelerare la riabilitazione che assegnano ai pazienti un ruolo quanto mai attivo.
Il sedicesimo appuntamento con il congresso nazionale della Sicoop (Società italiana dei chirurghi dell’ospedalità privata) ha avuto tra i suoi argomenti cardine le tecniche all’avanguardia in chirurgia artroscopica e protesica.
Importanti in questo contesto sono state le testimonianze relative alle evoluzioni della scienza medica in materia di ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio, specie presso gli sportivi professionisti.
Si è tracciato un quadro d’insieme sui più recenti protocolli di riabilitazione e sugli effetti benefici che essi comportano per gli ospedali e per il loro bilancio, certo, ma in misura maggiore per i pazienti. E con il conforto di alcune esperienze di respiro internazionale si è osservato come un corretto follow-up terapeutico sia senz’altro essenziale per la guarigione e il rientro in campo.
Lo stesso ritorno all’agonismo di alto livello può essere agevolato però dalla fedeltà ad alcune linee guida e accorgimenti di preparazione nel corso delle settimane o dei mesi che separano l’atleta dall’ospedalizzazione.
Così, i percorsi pre e post operatori, insieme alla chirurgia, arrivano a formare un tutt’uno virtuoso e se i campioni dello sport sono stati tra i principali protagonisti dell’evento di Sicoop, le buone pratiche interessano anche dilettanti e amatori. Né peraltro le tecnologie di moderna generazione e le strategie terapeutiche delle quali si è argomentato interessano il solo Lca e l’articolazione del ginocchio.
«La chiave è l’allenamento funzionale»
Il ritorno alle discipline sportive a seguito di un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore è stato affrontato da Davide Tornese, specialista in Medicina Fisica, Riabilitazione e Medicina dello Sport dell’Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano.
Gli obiettivi di un’operazione di questo tipo sono molteplici. Da un lato c’è la necessità di eliminare l’instabilità articolare minimizzando al contempo gli eventuali danni meniscali e cartilaginei, favorendo il riapprodo alla condizione prima dell’infortunio.
L’allenamento funzionale è decisivo per il ritorno allo sport; nel breve periodo questo coincide con la riduzione dei rischi di recidiva di infortunio, mentre nel lungo periodo con la prevenzione dell’artrosi.
La recidiva di infortunio può essere legata all’imprevedibilità propria della pratica sportiva ma anche a un inadeguato recupero funzionale. Quale che sia la disciplina praticata, l’atleta deve essere tornato a un controllo neuromuscolare ottimale.
In uno studio pubblicato dall’American Journal of Sports Medicine condotto su atleti agonisti, la ripresa dell’attività sportiva è avvenuta nel 94% dei casi a 12-24 mesi dall’intervento. In un terzo di questi soggetti il ritorno al livello pre infortunio è avvenuto dopo un anno, mentre nei restanti due terzi dopo due anni, benché la recente cronaca riferisca di guarigioni decisamente più rapide e dagli esiti più che incoraggianti.
«L’idea che sottende al dato», ha proseguito Tornese, «è che per competere al massimo uno sportivo deve riacquistare forza, potenza, resistenza, coordinazione, equilibrio, simmetricità di movimento, in sintesi deve essere recuperato il controllo assoluto del movimento. È lo scopo della riabilitazione, fino a giungere alla zona di convergenza tra medicina, fisioterapia e preparazione atletica».
Il ritorno in campo potrà avvenire solo quando il soggetto sarà pronto dal punto di vista fisico e psicologico per avere superato il trauma dell’infortunio.
Una visione globale
A nove settimane dall’operazione – in assenza di dolore, versamento articolare e asimmetrie del passo – si può ricominciare a correre dopo avere sperimentato almeno 15 minuti di camminata veloce su tapis roulant.
Tra i test che di consueto il dottor Tornese propone dal quinto mese post operatorio per valutare il decorso della riabilitazione vi sono i salti monopodalici, singolo o triplo, eseguiti per la maggiore lunghezza possibile, utili a esprimere potenza, controllo e sicurezza del paziente sulla tenuta dell’articolazione. I cosiddetti “single e triple leg hop test” si effettuano anche in condizioni di affaticamento, per esempio dopo 20 minuti di cyclette.
«Durante il decorso riabilitativo non bisogna concentrarsi solo sul ginocchio», ha spiegato Tornese, «ma ragionare in termini di catena cinetica. Considerando, per esempio, il controllo del bacino, l’importanza del recupero del medio gluteo diventa fondamentale per il ruolo che riveste nel controllo del momento valgizzante del ginocchio, meccanismo che è potenziale causa di recidiva se non adeguatamente controllato.
In un’ottica rieducativa completa, sono fondamentali il controllo del tronco e il recupero progressivo di una coordinazione globale durante l’iter riabilitativo».
Rieducazione sul campo
Nell’allenamento funzionale «la corsa è l’attività tipica» e dopo quella in linea viene gradualmente inserita quella all’indietro e di lato e movimenti più articolati come quelli di taglio, piede-perno, sprint, accelerazione-decelerazione e di agilità, fino a introdurre (con la necessaria cautela) anche il contatto fisico.
Il tutto senza mai tralasciare «gli esercizi di ripresa della forza dell’arto operato, di stabilizzazione del tronco – che permettono di ottimizzare la distribuzione della forza agli arti inferiori – quelli propriocettivi – che rieducano all’equilibrio inizialmente a livello conscio e in fase avanzata a livello automatico riflesso – e il lavoro aerobico per il condizionamento cardiovascolare».
Le tecniche chirurgiche oggi sono avanzate ma il training sport-specifico è determinante, come lo sono le caratteristiche biologiche degli sportivi e il percorso di riabilitazione. Negli sport di contatto, non a caso, le prime attività di contrasto vengono effettuate in regime di tutela con il fisioterapista».
Il recupero accelerato
Il fisioterapista e osteopata Marco Gibin, in forze all’Istituto Ortopedico Galeazzi, punta sul concetto di Enhanced recovery after surgery (Eras), ossia il recupero post operatorio potenziato.
Nata circa 15 anni fa nel Nord Europa per abbreviare i tempi di ospedalizzazione, questa tecnica si applica a pazienti selezionati e disponibili appunto a percorrere la strada di una rieducazione accelerata. Serve la causa di interventi minori come quelli protesici mono-compartimentali di ginocchio o i primi impianti all’anca.
«La critica che sovente è stata mossa all’Eras», ha osservato Gibin, «è di essere troppo favorevole e incline al risparmio delle strutture ospedaliere. Ma questo non è un male, se unito ai benefici per il paziente, che da un’ospedalizzazione più breve trae il vantaggio di un minore disagio e minori rischi di infezione».
Non per tutti, però, perché i candidati sono identificati dagli ortopedici e scelti dopo un colloquio con gli anestesisti e dopo la valutazione dei possibili rischi clinici, in base a criteri di inclusione che tengono conto dei valori pressori e dell’emoglobina, per esempio. Pesano gli aspetti post operatori (vicinanza all’ospedale e supporto familiare) e quelli pre operatori.
«Con i fisioterapisti si definiscono set di esercizi da svolgere due-tre volte al giorno per tre settimane prima del ricovero. Ciò permette di allenare i muscoli interessati dal post operatorio, familiarizzare con gli ausili e monitorare eventuali infiammazioni».
Prima e dopo
L’utilità di redigere un protocollo riabilitativo pre operatorio per la preparazione dei pazienti richiama le esperienze di Paesi nordeuropei come la Danimarca.
«Si tratta di un modo per acquisire una visione diversa del problema», ha detto Gibin, «e una diversa presa di coscienza, fino a oggi assente, delle dinamiche intervento-guarigione». In mancanza di un autentico protocollo si fa leva oggi in sede di pre ricovero sull’analisi delle limitazioni articolari e della forza.
Nel caso di interventi al ginocchio va aumentata quella articolare, del quadricipite e dei flessori; mentre per l’anca il focus è sul recupero dell’estensione, della forza del grande e medio gluteo, degli extra-rotatori. In linea con i suoi principi di rapidità, la strategia Eras prevede una mobilitazione passiva continua con Kinetec già nelle tre ore successive all’intervento.
Segue (a 4-6 ore) la ripresa di mobilità degli arti: il paziente può già provare a camminare, attivando i meccanismi propriocettivi e comprendendo come siano cambiati la mobilità e il carico, con miglioramento del sistema circolatorio.
Dal primo al quinto giorno di ricovero (i tempi possono anche essere più stretti) si prosegue con «una normale fisioterapia assistita dal Kinetec per gli interventi alle ginocchia e con esercizi di rinforzo per il recupero di forza, propriocezione e abilità quotidiane per l’anca.
«La riabilitazione», secondo Gibin, «deve ridurre la disabilità dei pazienti data dalla loro condizione. È importante lavorare sulla motivazione, sui fini di un intervento e sulle aspettative che esso genera (riduzione della disabilità e una vita migliore)».
All’Istituto Galeazzi le tecniche di enhanced recovery hanno permesso di abbassare i tempi di ricovero a 5-6 giorni, contro i precedenti 10-12, e anche in mancanza di studi specifici l’impatto economico è facilmente calcolabile.
Il rimborso Drg per la chirurgia ammonta infatti a 10 mila euro, cui si sommano i 5-6.000 della riabilitazione: il taglio dei costi è di circa il 30%. Posto un inevitabile 5% di drop-out a un anno dall’avvio delle sperimentazioni, «l’aderenza è buona e la soddisfazione generalizzata». Il caso non resta un unicum in Italia: a detta di Marco Gibin a Bari stanno implementando protocolli simili.
Il tempo non basta
Fondare i protocolli di recupero degli atleti professionisti sul solo rispetto di tabelle e tempi prefissati è un approccio riabilitativo «ereditato dal passato», che le metodologie più innovative consentono di superare.
Questa è, nella sostanza, l’opinione di Francesco Della Villa, medico specializzando in Medicina dello Sport che collabora da sempre con il Gruppo Medico Isokinetic, che invece punta sui criteria-based protocol per determinare i tempi del ritorno in attività.
Questi si fondano sulle evidenze date dai livelli di performance e guarigione biologica e sulla riabilitazione neuro-muscolare attraverso passaggi successivi e progressivi. Per esempio, dopo la chirurgia al ginocchio, ai pazienti sono richieste perciò «quattro diverse abilitazioni funzionali».
Nell’ordine, «il cammino senza stampelle, la corsa sul tapis roulant, la riabilitazione sul campo e il ritorno in squadra». Nei suoi studi il gruppo Isokinetic ha presentato una casistica di 50 soggetti dell’età media di 23 anni, tutti impegnati a livello agonistico nel calcio e sottoposti a ricostruzione del legamento crociato anteriore.
La valutazione dei risultati funzionali di un percorso riabilitativo sport-specifico è stata eseguita utilizzando la scala Knee outcome survey (Kos) Sports activity scale (Sas); test aerobici e isocinetici. In media, l’inizio della rieducazione sul campo è avvenuto a 90 ± 26 giorni dall’intervento; il rientro all’agonismo a 185 ± 52 giorni.
La scala Kos-Sas ha dato esiti interessanti se misurata prima e dopo la riabilitazione sul campo (da 79 ± 15; fino a 96 ± 7; p < 0.01;) e così i test isocinetici e aerobici (con un incremento del 26% della soglia aerobica) e sulla forza muscolare (con riduzione del deficit di forza dei muscoli estensori (da 12% a 6%) e flessori (dal 5% all’1%).
Tutto questo ha consentito di ipotizzare che l’aggiunta di protocolli sport-specifici e di metodologie di riabilitazione sul campo alle tradizionali terapie post Lca possa agevolare notevolmente il recupero funzionale dei calciatori, in particolare.
La prevenzione delle recidive
Secondo i dati internazionali citati da Francesco Della Villa, tra gli adolescenti le recidive controlaterali o all’arto interessato dopo un intervento ricostruttivo del legamento crociato anteriore possono riguardare fino a un paziente su tre.
«L’accento va posto quindi sulla prevenzione, attraverso lo studio del controllo neuromuscolare e della biomeccanica. Negli infortuni primari e secondari non dovuti a contatto è possibile descrivere dei pattern di movimento simili, con alterazioni del controllo neuromuscolare e movimenti disfunzionali».
L’esempio è dato dallo scarso controllo sul piano frontale con ginocchio valgo-dinamico, dall’insufficiente flessione del ginocchio che causa un atterraggio rigido dai salti e da un’errata gestione del moto del tronco.
«In riabilitazione», prosegue Della Villa, «abbiamo inserito una valutazione qualitativa dei pattern motori con valutazione biomeccanica o neuromotoria. Sono stati definiti sei movimenti sport-specifici in base ai quali si è impostato il training neuromotorio, a corpo libero, in spazi realizzati appositamente e detti green room».
In tali ambienti, prima del training, ha luogo il Movement analysis test (Mat), «che consiste nella valutazione 2D frontale e laterale dei sei movimenti sport-specifici attraverso l’uso di telecamere ad alta velocità, una piattaforma di forza e un software dedicato all’analisi del movimento».
In sede di test, su un mega schermo «il paziente può osservare in tempo reale, con immagini rallentate, i movimenti del corpo e individuare su indicazione del medico quelli corretti, migliorando la comprensione dei suoi schemi motori». La serie di sei movimenti viene valutata secondo criteri oggettivi e dà luogo «a un punteggio finale».
In base ai risultati, lo specialista «stabilisce un programma personalizzato di training neuromotorio» per «correggere la disfunzione del movimento, accelerare la riabilitazione» e provare a ridurre il rischio di nuovi infortuni dopo il ritorno allo sport.
Protesi d’anca: il presente e il futuro della degenza
I temi e gli obiettivi dell’intervento del dottor Gabriele Ricci non sono stati in fondo troppo dissimili da quelli presentati tra gli altri da relatori, come Marco Gibin.
Perché anche nel caso delle protesi d’anca è importante per le strutture ospedaliere contenere la durata e quindi i costi della degenza senza tuttavia incidere in negativo sulla qualità delle prestazioni.
Le protesi totali d’anca interessano un pubblico molto vasto. Le pubblicazioni scientifiche citate dallo stesso specialista dell’Unità Operativa di Riabilitazione Sportiva dell’Istituto Ortopedico Galeazzi le mettono al secondo posto per numerosità e frequenza dietro la meniscectomia di ginocchio.
Solo negli Usa sono stati stimati 193 mila interventi di protesi totale d’anca e 381 mila di ginocchio annui, con la prospettiva che il totale raggiunga, tra 15 anni, le 750 mila unità. Nel corso degli anni la gestione chirurgica e riabilitativa si è evoluta molto, trasformando l’impianto di protesi d’anca da intervento che prevedeva lunghi tempi di degenza in reparto chirurgico con immobilizzazione relativa per alcuni giorni a intervento che prevede il carico, seppur tutelato, immediato e il trasferimento precoce in riabilitazione.
«Stiamo conducendo un lavoro retrospettivo su tutti i ricoveri dell’ultimo triennio», ha detto il dottor Ricci a Ortopedici&Sanitari, «dopo aver concluso l’analisi sulle protesi di ginocchio, abbiamo analizzato per ora un totale di 107 casi di protesi d’anca ricoverati tra gennaio e settembre 2016. Abbiamo fatto il punto sulla letteratura riguardante i percorsi riabilitativi e osservato il decorso dei nostri pazienti, cercando di capire come e quanto le comorbidità e le complicanze abbiano influito sulla durata del ricovero e dove possiamo intervenire prevenendo o gestendo in modo più tempestivo».
Il trasferimento precoce in riabilitazione
Come si è detto, il metodo è solo lontano parente dell’Eras poiché quello presentato da Gibin si riferisce in modo esclusivo a coorti di pazienti selezionati in base a caratteristiche ben determinate. E sfocia peraltro in «una dimissione estremamente precoce dei pazienti stessi».
Al contrario, Ricci e il suo team hanno preso in considerazione soggetti standard interrogandosi piuttosto sulle condizioni che agevolano la dimissione dei pazienti in anticipo.
Infatti, «non sono disponibili studi randomizzati controllati che definiscano il protocollo riabilitativo più efficace», ha scritto Ricci; né «studi prospettici che abbiano determinato il vantaggio della riabilitazione post operatoria in regime di degenza ospedaliera».
Sulla scorta di alcuni studi internazionali è invece possibile affermare che «trasferimento precoce in riabilitazione accelera il raggiungimento degli obiettivi rieducativi». Per questo il trattamento del paziente operato avviene già dalla prima giornata post operatoria sul letto chirurgico, auspicando un trasferimento nel reparto riabilitativo in terza giornata.
«Poniamo inoltre grande attenzione al recupero della forza muscolare, in quanto capace di proteggere le articolazioni interessate attraverso miglior distribuzione dei carichi e assorbimento dei microtraumi».
«Perseguiamo l’obiettivo stimolando il muscolo con più modalità e con progressione dei carichi, ove possibile».
La strategia di riabilitazione poggia quindi su esercizi isometrici, isotonici contro resistenza manuale ed elastica ed eccentrici. Nessuna evidenza forte e una base-dati troppo modesta supportano per ora la validità del training pre intervento (pre habilitation) in chiave di outcome ma, pur non avendo affrontato il tema direttamente in questa sede, Ricci ritiene che si tratti di un aspetto di interesse.
«Può offrire benefici e facilitare la degenza riabilitativa post operatoria», ha riflettuto in conclusione Gabriele Ricci, «perché prepara il paziente attraverso l’apprendimento degli esercizi che verranno utilizzati nel post operatorio e il recupero di deficit articolari (primo su tutti il deficit di estensione) e muscolari, riducendo il dolore post operatorio, il ricorso alla terapia antalgica, e la quota di ansia che accompagna la degenza».
Roberto Carminati
