Infezioni periprotesiche, quali parametri indicano il successo terapeutico?

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Protesi totale di ginocchio: efficacia della crioterapia

Nel mondo circa l’1-2% dei pazienti sottoposti ad artroplastica primaria di anca e ginocchio va incontro a un’infezione periprotesica, considerata una delle complicanze peggiori di questa tipologia di intervento.

Quando ciò accade, il paziente deve essere sottoposto a un nuovo intervento chirurgico di revisione e a un lungo ciclo antibiotico, con grande impatto sulla sua qualità di vita, oltre che sulle casse della sanità.

Le revisioni per infezioni periprotesiche sono infatti molto onerose. Ecco alcuni esempi: in Australia ognuno di questi interventi costa più di 50 mila dollari, mentre negli Stati Uniti si è calcolato che nel 2020 la spesa totale per le infezioni periprotesiche ha superato 1.6 miliardi di dollari.

Uno studio prospettico osservazionale propone una serie di parametri da utilizzare per capire se l’intervento avrà successo o meno: si tratta di variabili modificabili come la strategia chirurgica messa in atto, il tipo di antibiotico utilizzato e la durata della cura antibiotica.

Importante è anche valutare la presenza di comorbidità e se l’infezione è da Staphylococcus aureus: questi due fattori sono infatti indipendentemente associati a fallimento del trattamento.

PIANO è il nome dello studio, acronimo di Prosthetic joint Infection in Australia and New Zealand Observational: vi hanno partecipato 27 ospedali sparsi tra Australia e Nuova Zelanda, per un totale di 653 pazienti seguiti per 24 mesi dopo il trattamento. Le informazioni necessarie allo svolgimento dello studio sono state prese a 3, 12 e 24 mesi.

Finito il periodo di follow-up gli autori hanno valutato lo stato delle cure e il successo terapeutico: nel primo caso sono è valutate la sopravvivenza del paziente, l’assenza di evidenze cliniche e microbiologiche di infezione e la possibilità di sospendere la terapia antibiotica; nel secondo si sono incrociati i dati dello stato delle cure con quelli della protesi ancora in sede.

Lo studio ha messo in evidenza un successo terapeutico nel 54% dei casi. Dal punto di vista delle strategie messe in atto, quella più utilizzata (352) è la pulizia profonda dei tessuti intorno all’impianto e la sua conservazione, ma non è l’unica… alcuni pazienti hanno ricevuto una revisione in due fasi (170), altri una revisione in una sola fase (36), altri ancora una terapia antibiotica soppressiva dell’infezione (64) e, infine, alcuni una artroplastica per escissione (24).

Ognuna di queste procedure si associa, in questa coorte, a una diversa percentuale di successo: artroplastica per escissione, 71%; revisione in due fasi, 65%; pulizia profonda, 56%; revisione in una sola fase, 50%; terapia antibiotica, 6%. Va da sé che la sola terapia antibiotica, senza intervento diretto sull’infezione della protesi, non è una buona strategia terapeutica, mentre le altre tutto sommato portano a esiti simili.

Tuttavia, l’outcome finale non sembra essere associato a variabili chirurgiche o antibiotiche, come per esempio l’estensione della pulizia, il cambio delle parti mobili dell’impianto oppure l’uso di rifampicina piuttosto che ciprofloxacina.

Nemmeno la via di somministrazione dell’antibiotico sembra avere peso. Gli autori hanno però osservato che il successo terapeutico dipende molto dalla rapidità con cui viene diagnosticata l’infezione: è infatti del 74% nei soggetti con diagnosi precoce, del 49% in pazienti con infezione in fase tarda acuta e del 44% in casi oramai cronicizzati. Non solo: anche l’articolazione interessata è importante, dato che il ginocchio guarisce meno facilmente dell’anca.

C’è poi da considerare gli organismi che causano l’infezione… il già citato Staphilococcus aureus possono esserci anche il Propionibatterio e i bacilli gram negativi. Lo studio è pubblicato in open source. In breve, sottolinea l’importanza di una scelta paziente-specifica della strategia da utilizzare per trattare le infezioni periprotesiche e della presenza di un’équipe mulridisciplinare, capace si tenere conto di tutti i fattori in campo.

(Lo studio: Joshua S Davis, Sarah Metcalf, Benjamin Clark, J Owen Robinson, Paul Huggan, Chris Luey, Stephen McBride, Craig Aboltins, Renjy Nelson, David Campbell, L Bogdan Solomon, Kellie Schneider, Mark R Loewenthal, Piers Yates, Eugene Athan, Darcie Cooper, Babak Rad, Tony Allworth, Alistair Reid, Kerry Read, Peter Leung, Archana Sud, Vana Nagendra, Roy Chean, Chris Lemoh, Nora Mutalima, Ton Tran, Kate Grimwade, Marjoree Sehu, David Looke, Adrienne Torda, Thi Aung, Steven Graves, David L Paterson, Laurens Manning, on behalf of the Australasian Society for Infectious Diseases Clinical Research Network, Predictors of Treatment Success After Periprosthetic Joint Infection: 24-Month Follow up From a Multicenter Prospective Observational Cohort Study of 653 Patients, Open Forum Infectious Diseases, Volume 9, Issue 3, March 2022, ofac048, https://doi.org/10.1093/ofid/ofac048)

Stefania Somaré