Rizoartrosi diagnosi e terapia

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Rizoartrosi diagnosi e terapia
Tutore funzionale diurno

Patologia invalidante cronica, comune nella popolazione, la rizoartrosi può essere curata con successo in prima battuta attraverso una terapia conservativa e in seguito con chirurgia e riabilitazione.

Un improvviso e acuto dolore alla base del pollice dopo un’attività banale, svolta chissà quante volte, come strizzare uno straccio bagnato o svitare una caffettiera… La rizoartrosi, patologia cronica che affligge molti italiani, si annuncia così.
Un dolore a volte così intenso da obbligare a lasciare la presa e far cadere l’oggetto, una patologia che può essere curata, da caso a caso, per via conservativa o chirurgica con risultati eccellenti quando ci sono sintonia e collaborazione tra i tre attori del percorso terapeutico: il paziente, il medico, il terapista.
Ne parliamo con il dottor Alessandro Pozzi, medico chirurgo presso il Centro di Chirurgia della Mano Humanitas Torino, e il dottor Davide Zanin, responsabile del Servizio di Riabilitazione della Mano sempre presso lo stesso Centro.

Davide Zanin

La patologia della mano più diffusa

La parola rizoartrosi deriva dal greco e indica una patologia artrosica che colpisce la “radice” del pollice. «Si tratta di una patologia degenerativa, cronica, invalidante. Tra le forme artrosiche della mano è sicuramente la più diffusa e colpisce il 7-10% della popolazione oltre i 45 anni», spiega Pozzi. «Sono principalmente le donne a soffrirne rispetto agli uomini, il rapporto è di circa 4:1 e l’età di insorgenza della sintomatologia è tra i 45 e i 55 anni.
Dal punto di vista fisiopatologico, la causa scatenante di questa condizione è il consumo della cartilagine articolare a livello dell’articolazione trapezio-metacarpale. La rizoartrosi può essere di natura idiopatica, cioè, che non risponde a cause precise; in alcuni casi si può avere una predisposizione genetica, data una conformazione alterata su base congenita dell’articolazione trapezio metacarpale.

A lungo andare si ha un consumo cartilagineo omogeneo, anomalia che porta a sviluppare un’artrosi che definiremo “centrale”. Diverso è il caso di un lavoratore manuale in cui invece si ha, dovuto all’eccessivo utilizzo della mano, una lesione cronica del legamento anteriore obliquo, noto come beak ligament nella letteratura anglosassone, il quale stabilizza la base tra il primo e il secondo metacarpale.
La lesione di questo legamento, determina una sublussazione dorsale del primo metacarpo che sbilancia l’articolazione e porta allo sviluppo di artrosi. È l’assiduo utilizzo della pinza pollice-indice per svolgere lavori pesanti come quello del muratore o del lavoratore di strada, o meno gravosi come quelli di sartoria, che provoca, con il passare degli anni e la reiterazione del gesto, la lesione legamentosa».
Si tratta di una presa a lungo andare stressante per la mano come sottolinea Zanin: «Studi biomeccanici (1) hanno dimostrato come questa sia la presa più stressante per l’articolazione trapezio-metacarpica, la quale viene sollecitata da carichi 13 volte superiori alla forza esercitata nella presa».

Alessandro Pozzi

Sintomatologia e diagnosi

«Il sintomo principale che guida l’artrosi è il dolore, localizzato alla base del pollice, a livello dell’eminenza tenare e dell’intera colonna del pollice», continua Pozzi. «Un dolore che può essere riconosciuto, direttamente dal paziente, toccando la base del pollice distalmente al polso, a livello della piega volare.
La diagnosi è la fase più importante per un corretto trattamento. La diagnosi è fondamentalmente clinica e radiografica. Il primo segno, che il medico dovrebbe controllare è il dolore, seguito da un’eventuale sublussazione dorsale, per verificare la lassità della base del metacarpo. Importante, soprattutto nel caso in cui il paziente lamenta dolore, sarà poi valutare lo stato di avanzamento dell’artrosi attraverso un’indagine radiografica».

L’approccio alla patologia è quasi sempre conservativo in fase iniziale come sottolinea Zanin: «il trattamento conservativo prevede l’utilizzo di tutori confezionati direttamente sulla mano del paziente: un tutore statico notturno in materiale termoplastico che immobilizzerà l’articolazione trapezio-metacarpale in una posizione di massima congruenza tra le due superfici articolari e un tutore funzionale diurno per conferire maggiore stabilità all’articolazione durante la sua le attività quotidiane.
Si tratta in questo caso di fascette in tessuto (per es. neoprene o cotone) che avvolgono la base del pollice, regolabili con un semplice velcro, capaci di assorbire parte delle sollecitazioni a carico della trapezio-metacarpale. Entrambi i tutori dovranno essere confezionati su misura. Un tutore preformato può essere comodo e confortevole, ma non in grado di applicare le spinte in maniera corretta. Specificità che è anche suggerita dall’estrema variabilità delle situazioni cliniche con le quali medico e terapista devono confrontarsi. Come abbiamo visto, le situazioni cliniche, le varianti anatomiche e quelle fisiopatologiche sono molteplici.

Educare il paziente e rinforzare la muscolatura

Parallelamente all’impiego di tutori, si pone la terapia occupazionale con l’obiettivo di spiegare al paziente la patologia, i suoi meccanismi, quali attività evitare o individuare strategie alternative e ausili specifici per eseguirle.
«A questo proposito c’è un vero e proprio percorso di addestramento che il terapista svolge con il paziente per utilizzare la mano nella maniera più corretta (2-3)», precisa Zanin.
«È previsto un programma di esercizi di rinforzo muscolare selettivo degli stabilizzatori attivi della trapezio-metacarpale, nello specifico la coppia funzionale costituita dai muscoli primo interosseo dorsale e opponente del pollice; l’azione congiunta di questi muscoli, come dimostrato dalla biomeccanica e dall’evidenza radiologica, va a ricentrare la base del metacarpo sul trapezio. È molto importante, infine, lo stretching del muscolo adduttore del pollice. Si tratta di un muscolo che spesso troviamo retratto. Il suo accorciamento accelera il processo di sublussazione».

Il trattamento farmacologico

Per quanto riguarda la terapia farmacologica? «Essendo un problema cronico, la terapia della rizoartrosi si basa fondamentalmente su un approccio conservativo: rieducazione del paziente, affinché eviti determinati movimenti o il sovraccarico della trapezio-metacarpale; disinfiammare la stessa articolazione a lungo termine», risponde Pozzi.
«La terapia farmacologica sul lungo periodo non ha alcun effetto. Non è possibile far regredire lo stadio di patologia attraverso una terapia farmacologica. Mi riferisco, in particolare, agli integratori cartilaginei piuttosto che ai sostituti condrali che hanno poco effetto su un’articolazione così piccola, a differenza di quanto accade per le grosse articolazioni, come per esempio il ginocchio.
Per quanto riguarda, invece, la terapia antalgica, si può prendere in considerazione nel momento in cui un paziente ha necessità specifiche, quando la mano duole particolarmente o deve per qualche motivo sforzarla. Non è pensabile, d’altronde, prescrivere una terapia cronica con antidolorifici, l’obiettivo terapeutico, piuttosto, è cercare di curare la malattia, non di coprire il sintomo guida cioè il dolore. Dibattuta, infine, è la terapia cortisonica con steroidei.
Questi farmaci hanno un evidente effetto anti infiammatorio a fronte di un costo biologico, anche se possono essere utilizzati per casi selezionati: pazienti che hanno l’assoluta necessità di svolgere un’attività manuale importante al di fuori del normale uso quotidiano e che sarebbero altrimenti impossibilitati a compire quest’attività a causa di una riacutizzazione della sintomatologia dolorosa».

Il trattamento chirurgico

In alcune condizioni specifiche, quando il trattamento conservativo non porta a risultati soddisfacenti, l’indicazione chirurgica consente, nell’arco di diversi mesi, la ripresa della piena funzionalità dell’articolazione e la scomparsa del dolore. Per la rizoartosi non esistono protocolli univoci e condivisi, linee guida che indichino la tecnica chirurgica più appropriata. Fondamentale è, quindi, l’esperienza del chirurgo capace d’interpretare da caso a caso.
«In una fase iniziale di tipo infiammatorio in pazienti giovani e motivati – il paziente ha dolore, l’artrosi è agli esordi, le cartilagini sono in buone condizioni, senza sublussazione dorsale del metacarpo – si può pensare a un’artroscopia dell’articolazione trapezio-metacarpale per disinfiammare l’articolazione, eventualmente associando un ritensionamento del legamento anteriore obliquo nel tentativo di stabilizzarlo», spiega Pozzi.
«Sempre in pazienti giovani o in condizioni di artrosi non troppo avanzata, ma con una sublussazione dorsale molto importante, esistono tecniche di stabilizzazione percutanea con l’impianto di un legamento artificiale. Questo tipo d’intervento ha due scopi: ritardare il più possibile l’insorgenza dell’artrosi; alleviare in maniera significativa il dolore. Questo tipo di procedura ha, inoltre, il grande vantaggio di essere totalmente reversibile e non precludere alcuna opzione terapeutica futura.

Si tratta comunque di situazioni poco ricorrenti. Più comuni sono, infatti, quelle sintomatologie dolorose importanti accompagnate da limitazione funzionali, che colpiscono la persona anziana. L’articolazione, in questo caso, non è più salvabile. Si apre quindi tutta una serie di scenari di chirurgia maggiore a partire dagli interventi di artroplastica d’interposizione, sia con materiale biologico sia protesico, che ci consentono, comunque, di mantenere entrambe le ossa – quindi sia il trapezio sia il primo metacarpo.
Un ulteriore step prevede la rimozione del trapezio, anche in questo caso si ottengono ottimi risultati dal punto di vista del dolore, è necessaria, comunque, una stabilizzazione della base del primo metacarpo che può essere ottenuta con un’artroplastica in sospensione del I metacarpale, solitamente tendinea.

C’è, infine, l’artrodesi, cioè la fusione articolare, una tecnica chirurgica che viene proposta di solito a pazienti che temono la rimozione dell’intero trapezio e sono preoccupati per un’eventuale perdita della forza di presa.
Artrodesi che però ha un costo importante: bloccando l’articolazione della colonna centrale del pollice si produrrà un sovraccarico delle restanti articolazioni della mano.
La tecnica che, a mio avviso, offre i migliori risultati a lungo periodo in termini di stabilità è certo la trapeziectomia associata all’artroplastica in sospensione, che assicura al paziente la risoluzione della sintomatologia dolorosa senza la necessità di revisioni chirurgiche. Il risultato di un trattamento di rizoartrosi, comunque, non dipende soltanto dall’abilità del chirurgo, ma richiede la motivazione del paziente e un corretto protocollo riabilitativo. In altre parole, il successo dipende dalle tre figure coinvolte: il paziente, il chirurgo, il terapista».

Riabilitazione e guarigione

All’intervento chirurgico di trapeziectomia e artroplastica, contrariamente alle procedure mini invasive che consentono un più rapido recupero, segue una fase d’immobilizzazione dell’articolazione di 2-3 settimane.
«Dobbiamo attendere la cicatrizzazione delle strutture coinvolte ma già in questa delicata fase la riabilitazione ha un ruolo fondamentale per contenere l’edema e mantenere il movimento delle dita lunghe», conclude Zanin. «La stecca gessata viene mantenuta fino al rientro della fase infiammatoria.

Superato il fisiologico gonfiore della mano, la stecca gessata viene sostituita con un tutore di materiale termoplastico confezionato su misura sulla mano del paziente che ci permette una migliore immobilizzazione del segmento da proteggere e una maggiore libertà della metacarpo-falangea, la quale deve invece essere lasciata libera di flettersi limitandone l’iperestensione, così da consentire un utilizzo della mano per le attività più leggere della vita quotidiana. Bloccare questi segmenti anatomici causerebbe la loro rigidità e la necessità di lavorare sul loro recupero sollecitando il segmento trattato.
Il tutore rigido verrà indossato per tre settimane per poi passare a un tutore rimovibile che il paziente toglie solo dalla quarta settimana per l’esecuzione degli esercizi di riabilitazione. La cadenza delle sedute di fisioterapia è di 1-2 volte la settimana. Il paziente viene svezzato dal tutore di protezione alla sesta-settima settimana.

Si procede quindi al recupero graduale di tutte le ampiezze articolari e, nel momento in cui l’artroplastica in sospensione ha conseguito una buona stabilità, si procede a un graduale rinforzo e a un progressivo rientro nel recupero delle attività lavorative o hobbistiche del paziente.
Per quanto riguarda la nostra esperienza, abbiamo riscontrato un’ottima percentuale di successi e pazienti che recuperano la piena funzionalità della mano. Dobbiamo però chiarire fin da subito che se il recupero del movimento richiede un paio di mesi, per la guarigione completa sono necessari da 3 a 6 mesi».

Bibliografia
1) WP Cooney and EY Chao, Biomechanical analysis of static forces in the thumb during hand function. J Bone Joint Surg Am. 1977;59:27-36
2) V.H. O’Brien, M.R. Giveans, Effects of a dynamic stability approach in conservative intervention of the carpometacarpal joint of the thumb: A retrospective study. Journal of Hand Therapy 26 (2013) 44e52
3) Bouton M. Role du couple oppoosant-1er interosseux dorsal dans la stabilité de l’articulation trapezo-metacarpienne. Ann Kinesither. 2000;27(7):316e324

Elisa Papa

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