I Pronto Soccorso ortopedici affrontano di frequente casi di frattura del malleolo, lesione comune che richiede attenzione e competenza per essere trattata nel modo adeguato. In caso contrario, infatti, può provocare l’artrosi di caviglia.
Quando si parla di problematiche articolari la mente va spesso a soggetti adulti e anziani, senza pensare che alcune situazioni possono accadere anche ai più giovani e ai bambini.
Un chiaro esempio è la frattura del malleolo: data la sua origine per lo più traumatica, questa frattura può interessare tutte le fasce d’età ed è all’ordine del giorno nei Pronto Soccorso.
A seconda della sua gravità, questa frattura può essere affrontata con terapie conservative oppure richiedere un intervento chirurgico.
In entrambi i casi, è necessario pensare poi a una riabilitazione fisioterapica per consentire al paziente di riprendere la propria normale attività quotidiana. Cerchiamo di capirne di più con Umberto Alfieri Montrasio, responsabile dell’Unità Specialistica Piede e Caviglia dell’Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano e con Davide Zai Tornese, responsabile dell’Unità Onde d’Urto Extracorporee e Riabilitazione Specialistica 1 – Riabilitazione Sportiva dello stesso Istituto.
Frattura del malleolo: ma quale?
Dal punto di vista anatomico, la caviglia presenta tre malleoli: il tibiale o mediale, il peroneale o laterale e il cosiddetto malleolo posteriore o terzo malleolo, formato dalla tibia.
Quest’ultimo può essere più o meno pronunciato a seconda che si parli di uomo o di donna. A questi si affianca un quarto malleolo.
«Ovviamente», interviene Alfieri Montrasio, «essendoci tre malleoli, la frattura di cui stiamo parlando potrà essere di differenti tipi: può fratturarsi un solo malleolo, se ne possono fratturare due – di solito il laterale e il mediale – e in alcuni casi si possono ledere tutti e tre i malleoli.
Chiaramente il primo tipo di frattura è più semplice da trattare rispetto al terzo.
La questione è, però, più complessa, dal momento che la stessa frattura può essere semplice oppure associata a una lussazione, situazione in cui si perdono tutti i rapporti articolari tra gamba e piede. La frattura-lussazione è il caso più complicato che ci si può trovare a dover affrontare».
Come già accennato, la frattura malleolare avviene con una frequenza rilevante e può coinvolgere tutte le fasce di età, dal bambino all’anziano.
Negli ultimi anni si è assistito a un aumento dei casi perché con l’innalzamento dell’età media vanno incontro a questo tipo di frattura anche i cosiddetti grandi anziani.
Frequentemente nel bambino e nell’adolescente questa lesione è associata al distacco condro-epifisario, ovvero a un coinvolgimento della cartilagine di accrescimento. Le cause possono essere di vario genere, anche se l’evento traumatico rappresenta la causa principale.
Riprende Alfieri Montrasio: «nel giovane, soprattutto se sportivo, avviene per infortuni durante la pratica sportiva. In ordine di frequenza, gli sport che si associano maggiormente alla frattura del malleolo sono basket, pallavolo, calcio e rugby.
Sempre nel giovane una causa importante è rappresentata anche dai traumi stradali (moto, bicicletta). Anche nel giovane adulto, nell’adulto e nell’anziano le cause sono sempre traumi sportivi e/o stradali, ai quali si aggiungono però anche infortuni durante l’attività lavorativa.
Se si pensa, invece, al solo anziano, a volte il malleolo si frattura in occasione di incidenti domestici anche banali; nel caso dell’anziano gioca un ruolo importante anche l’osteoporosi, per cui l’osso può rompersi anche se l’energia del trauma non è particolarmente elevata.
Quale che sia la causa, l’evento traumatico si manifesta per lo più con un trauma in inversione, ovvero con la punta del piede che guarda verso l’interno.
Con minore frequenza capita che il trauma avvenga con una eversione, ovvero con l’avampiede che guarda all’esterno. In tutti i casi, il soggetto viene trasportato in Pronto Soccorso». Una volta giunto in Pronto Soccorso, il soggetto viene assistito dall’équipe che deve fare la diagnosi e deciderne il percorso di cura.
Dalla diagnosi al trattamento
«Il primo passo da compiere è cercare di capire come è avvenuto il trauma. In questa fase è anche essenziale considerare lo stato della cute, verificare se sono presenti ematomi e soprattutto se la frattura è associata o meno a esposizione dell’osso, ovvero se abbia forato la cute o anche solo lesionato la parte.
Infatti, i casi in cui vi è perforazione della cute sono quelli che maggiormente rischiano di andare incontro a un’infezione.
Inoltre, se la cute è molto tumefatta, edematosa, ecchimotica, possono comparire delle vescicole che possono ritardare il processo di cicatrizzazione della ferita.
In questi casi può essere opportuno ritardare o il confezionamento dello stivaletto gessato o l’intervento chirurgico».
«Un altro aspetto essenziale», prosegue Alfieri Montrasio, «è controllare se ci sono disturbi neuro-vascolari, circostanza che si può associare ad alcune fratture-lussazioni.
Eseguite la raccolta anamnestica e l’esame obiettivo, si passa alle indagini strumentali, di norma attraverso una radiografia, per capire la gravità della lesione e quindi decidere se ingessare oppure operare.
Solitamente, su dieci pazienti arrivati in Pronto Soccorso per lesione malleolare, sei o sette vengono poi operati; prima dell’intervento chirurgico, per formulare un corretto planning preoperatorio, è utile eseguire una Tac.
È infatti raro che una frattura del malleolo si presenti composta, con rapporti articolari regolari: sono questi i casi nei quali è possibile praticare terapeuticamente una semplice ingessatura, da tenere di norma per quattro settimane.
Per tutto il periodo è rigorosamente vietato caricare l’arto ed è obbligatorio l’utilizzo di stampelle per muoversi, d’altro canto per i primi giorni è consigliato assoluto riposo mantenendo l’arto sollevato.
Infine, per tutti i pazienti sopra i 18 anni di età, di solito si consiglia una terapia anticoagulante per evitare l’insorgenza di flebiti e altre patologie vascolari. Se il paziente prova dolore può applicare la borsa del ghiaccio oppure assumere Fans o antidolorifici».
Che cosa succede, invece, a chi deve essere sottoposto a intervento chirurgico? «L’intervento per ridurre la frattura del malleolo è ormai di routine», assicura Alfieri Montrasio.
«Certo è essenziale avere una certa esperienza per riallineare con precisione l’articolazione della tibio-tarsica: una caviglia male allineata può infatti procurare l’insorgenza di artrosi di questa articolazione.
Una volta concluso l’intervento, la vecchia scuola utilizzava il gesso per mettere in sicurezza il paziente, mentre oggi in molti utilizzano un tutore.
Tra le due scelte vi è una differenza di fondo: nel caso del tutore, infatti, dopo circa 18 giorni si possono rimuovere i punti. Invece, se è presente lo stivaletto gessato occorre aspettare circa un mese.
Per il periodo in cui l’arto resta immobilizzato valgono le stesse indicazioni date per la terapia conservativa. Talora si esegue un rx per verificare l’allineamento dei capi articolari».
Inoltre, nel caso di intervento chirurgico, la fase successiva, ovvero quella della riabilitazione, deve attendere l’ok del chirurgo per il carico.
Riabilitazione necessaria per tornare a camminare bene.
Come abbiamo visto, la frattura del malleolo, che sia operata o meno, richiede quattro settimane di immobilizzazione della parte e divieto assoluto di carico.
Questo significa che non solo la gamba e la caviglia restano inattive per un mese, ma l’intero arto inferiore, coscia compresa; quattro settimane possono sembrare poche, ma sono sufficienti a far perdere tono muscolare a tutto l’arto.
Ecco, quindi, che la riabilitazione, una volta iniziata, deve tenere in considerazione anche questo fattore.
Ce ne parla Davide Zai Tornese: «quando si rimuove il gesso o il tutore, generalmente la gamba è gonfia e la caviglia poco mobile.
Il primo passo è quindi cercare di ridurre il versamento e la tumefazione locali per poi poter procedere al meglio con la rieducazione.
L’elastocompressione locale e la terapia strumentale e manuale possono essere impiegate in combinazione allo scopo.
Per quanto riguarda la terapia strumentale, la diatermia in modalità capacitiva può essere impiegata negli adulti ma anche nei bambini e negli adolescenti perché non ha controindicazioni per i nuclei di accrescimento.
Anche il linfodrenaggio è una tecnica utile nella riduzione del versamento locale. In questa fase sono utili anche i bagni vascolari, da farsi la sera alternando immersioni in acqua calda e fredda per facilitare il ritorno venoso.
Con il controllo progressivo del gonfiore, si può procedere con la riabilitazione vera e propria.
Fin dall’inizio si dovrà rivolgere l’attenzione al recupero della mobilità articolare del piede e della caviglia e del tono-trofismo muscolare dell’intero arto inferiore.
Solo in un momento successivo si lavorerà sulla propriocezione e sul controllo motorio fine dell’articolazione».
Andiamo, quindi, per gradi e vediamo in che modo si affronta la prima fase di questo percorso riabilitativo.
«Generalmente, a causa del periodo di immobilità, si sarà verificato un accorciamento del tendine d’Achille, la cui flessibilità deve essere recuperata attraverso manovre passive, fatte dal fisioterapista, e attive, eseguite in autonomia dal paziente.
Mano a mano che la mobilità articolare viene recuperata», spiega Tornese, «e si può progredire con il carico, si intraprende il lavoro per ristabilire il controllo neuromuscolare.
Si procede, dunque, mobilizzando la caviglia su piani combinati, lavorando per esempio con cuscini propriocettivi. In questo modo si va a ripristinare il senso di posizione e movimento articolare.
Il rinforzo muscolare degli attivatori della caviglia si opera con l’ausilio di elastici a resistenza progressiva. Ovviamente anche in questo caso il lavoro deve essere svolto prima con l’assistenza di un fisioterapista e poi in autonomia.
Non si dovrà dimenticare di focalizzare l’attenzione non solo sulla sede della frattura ma sull’intero arto inferiore.
Chiaramente via via che la terapia riabilitativa procede, gli esercizi per recuperare la mobilità articolare, aumentare la forza muscolare e migliorare il controllo motorio si intersecano, mettendo il paziente davanti a obiettivi sempre più complessi».
La durata della terapia riabilitativa dipende anche dall’età del paziente e dal suo stato generale di salute. In alcuni casi, in fase iniziale, si consiglia di fare idrokinesiterapia in acqua per facilitare i movimenti articolari.
Conclusa anche la fase di riabilitazione, il paziente torna a essere come nuovo e la sua caviglia sarà come prima della frattura. Ma è davvero così?
La caviglia sarà la stessa?
«Con tutta sincerità», interviene Alfieri Montrasio, «se il paziente è giovane e la frattura è di lieve o media gravità, allora nella maggior parte dei casi la caviglia guarisce e torna a essere funzionalmente la stessa di prima.
Nei casi più gravi, invece, è probabile che la caviglia subisca dei cambiamenti, che si manifestano inizialmente con una ipomobilità articolare, potendo degenerare però nel lungo periodo in una osteoartrosi.
Il fatto è che la frattura ed eventuali disallineamenti anche di pochi millimetri possono determinare dei danni alla cartilagine che, nel caso della caviglia, è istologicamente diversa da quella del ginocchio e dell’anca.
Questa diversità fa sì che l’osteoartrosi alla caviglia sia ancora meno tollerata di quella delle altre articolazioni, essendo più dolorosa e invalidante.
Inoltre, bisogna considerare che la superficie articolare della caviglia ha una piccola area di carico e che comunque deve reggere tutto il peso del corpo e quindi un’artrosi in questa zona è molto limitante».
Qualora la caviglia degeneri nel tempo, potrebbe essere necessario intervenire nuovamente.
«Se ci sono alterazioni osteocondrali si può utilizzare la tecnica della ricostruzione biologica, per lo più talare. Se invece si sviluppa un’artrosi post traumatica, le scelte terapeutiche possono essere protesi di caviglia o l’artrodesi di caviglia.
L’artrodesi, che consiste nella fusione della caviglia, è una tecnica nota da decenni e dà buoni risultati, ma nel medio periodo trasferisce l’artrosi anche alle articolazioni del piede.
La protesi di caviglia è, invece, la sostituzione dell’articolazione con elementi costituiti da biomateriali biologicamente avanzati, che permette una certa mobilità, che consente di svolgere attività della quotidianità e che permette di diminuire la sintomatologia dolorosa.
In più, la protesi non determina o ritarda grandemente l’insorgenza dell’artrosi alle articolazioni di retro-meso piede.
Si tratta, però, di una tecnica nuova, che permette di sottoporre alla sostituzione della tibio-tarsica anche pazienti relativamente giovani ed è pratica chirurgica che viene ormai utilizzata con una certa frequenza; è però consigliabile fare riferimento a centri di eccellenza di chirurgia protesica della caviglia.
In ogni caso, è fondamentale che in fase di intervento chirurgico di riduzione e sintesi della frattura, l’allineamento della caviglia venga eseguito minuziosamente, per limitare i rischi di degenerazione».
Come abbiamo visto, quindi, la frattura del malleolo è una lesione ben più complessa di quello che si possa pensare e richiede la collaborazione di più esperti per poter essere trattata al meglio.
Beatrice Arieti
