Il lato oscuro dell’edema osseo

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Il lato oscuro dell'edema osseoSulle possibili origini dell’edema osseo e di conseguenza anche delle strategie terapeutiche da mettere in atto per risolverlo la comunità scientifica è tuttora divisa. Tuttavia sia i sistemi diagnostici sia i percorsi di cura vanno definendosi con precisione crescente

Il cosiddetto bone edema o edema osseo è stato definito per via delle sue caratteristiche specifiche e della sua sintomatologia particolarmente dolorosa alla stregua di un autentico infarto dell’osso o comunque come condizione che in molti casi può portare all’infarto osseo.

È soprattutto durante le ore notturne che a chi ne soffre capita di svegliarsi di soprassalto a causa di fitte di notevole intensità e soprattutto in apparenza non riconducibili a eventi traumatici recenti.

Tra i pionieri della sua analisi c’è lo studioso statunitense A.J. Wilson, che con i rapporti sul tema pubblicati quasi trent’anni orsono (1988) ha iniziato a porre le prime pietre angolari della ricerca in questo campo. Ancora più importante è il fatto che l’indagine di Wilson abbia preso le mosse da alterazioni patologiche del midollo osseo messe in evidenza nelle sequenze sensibili ai fluidi con una risonanza magnetica.

Non a caso, infatti, le tecnologie di risonanza magnetica nucleare sono tutt’oggi considerate le più indicate e affidabili ai fini della diagnosi del fenomeno. L’edema osseo è stato oggetto di una recente assise tenutasi a Milano (si veda il riquadro).

Essa ha ripreso in parte gli argomenti affrontati nel corso di un altro evento sul tema, questa volta ospitato dalla Società Internazionale di Ricerca sulla Cartilagine (ICRS) a Tel Aviv in Israele. «In entrambi i casi», ha detto a Ortopedici&Sanitari il professor Giuseppe Peretti, responsabile dell’équipe universitaria di Ortopedia Rigenerativa e Ricostruttiva dell’Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, presente al convegno milanese, «si è avuto modo di riscontrare la discordanza di opinioni su un problema per il quale la diagnosi è complicata e i cui trattamenti non sono univoci».

Le forme: primaria e secondaria

Gli esperti sono perfettamente d’accordo sulla definizione di edema che, in linea con l’etimo greco di oidema, indica il manifestarsi di un rigonfiamento che una struttura rigida come un osso non dovrebbe invece evidenziare.

«La causa», ha osservato il professor Peretti, «è senza dubbio riconducibile a un anomalo travaso di liquidi, plausibile anche in assenza di un rigonfiamento dei tessuti. In proposito, la letteratura reumatologica e gli specialisti del settore mostrano però come il riempimento dell’interstizio possa essere maggiormente rappresentato, in certi quadri di edema osseo, dagli elementi cellulari dell’infiammazione».

Giuseppe Peretti

Traumi ossei e articolari come quelli che interessano il legamento crociato anteriore sono accompagnati di frequente proprio dall’insorgere di un edema osseo o bone edema.

«Questo rappresenta la conferma dell’entità del trauma, avvenuto tra un osso e l’altro», ha riflettuto Giuseppe Peretti, «secondario a una tensione sovra fisiologica tale da provocare un cedimento strutturale a livello legamentoso. Sotto questo aspetto il legame fra traumi ed edemi è uno scenario condiviso. In tale circostanza si impone un intervento per la risoluzione della frattura o della lesione legamentosa, non già dell’edema».

Da un punto di vista più ampio, la disciplina medica distingue fra un edema osseo, classificato come secondario e del quale l’eziologia – traumatica o meno – è nota da quello primario, dettato da cause ignote.

Al primo ambito sono riconducibili le forme algodistrofiche post traumatiche, dovute a una ridotta motilità del segmento interessato dalla lesione; oppure l’edema localizzato nelle regioni ossee affette da osteoartrosi.

Queste ultime, per esempio, riguardano «la parte mediale del ginocchio, a livello quindi del condilo-femorale mediale e/o del piatto tibiale mediale, nel caso di ginocchio varo-artrosico, edema spesso principale responsabile del dolore acuto che tale affezione accompagna».

Edema e osteoporosi, la relazione pericolosa

L’edema osseo può altresì essere collegato a fenomeni di natura infiammatoria – quali per esempio le lesioni tendinee, nella circostanza in cui il loro effetto si estenda anche all’osso – o ischemica e cioè causate da alterazioni vascolari tipo occlusioni o trombi, come per esempio le forme correlate alla drepanocitosi e cioè a eventi di osteonecrosi secondaria a trombosi del microcircolo terminale dell’osso, spesso tra l’altro accompagnate da sovra infezione batterica o osteomielite tipici delle zone malariche.

«Non mancano», ha quindi spiegato il professor Peretti, «fenomeni successivi a un intervento chirurgico quale, per esempio, l’artroscopia del ginocchio, quando possono verificarsi situazioni di edema o tout court di necrosi dell’osso.

Ancora, la somministrazione di steroidi può essere annoverata fra le concause».

Quindi, in relazione all’edema osseo di tipo primario, «le teorie circolanti sono svariate» e «alcune di esse si stanno consolidando».

Anche nel meeting-masterclass ospitato da Il Sole 24 Ore a Milano si è riproposta, per esempio, la correlazione con l’osteoporosi e dunque con le donne di età compresa fra i 50 e i 70 anni. «Il dibattito è qui piuttosto acceso», ha detto Peretti, «nonostante talune situazioni permettano di sospettare l’esistenza di un legame. La correlazione è rappresentata da una micro-frattura da stress, la cosiddetta subchondral insufficiency fracture presso la porzione trabecolare del ginocchio, subito al di sotto la cartilagine articolare, che dà origine all’edema».

In presenza di una linea di frattura pari o inferiore ai 4 millimetri la possibilità del ritorno ad integrum è del tutto possibile mentre al di là di questo livello-limite il danno è spesso irreversibile.

Sempre le tecniche di risonanza magnetica hanno consentito di osservare che laddove sussistevano linee di frattura concomitanti con l’osteoporosi, allora alla frattura stessa succedevano manifestazioni, reversibili o meno, di edema osseo.

La soglia dei 4 millimetri è stabilita alla luce del fatto che oltre questa misura i tessuti perdono contatto con le strutture vascolari e vanno incontro a necrosi provocando l’estensione del gap e il distacco del frammento.

Sportivi a rischio

L’evoluzione «è spiegata dal metabolismo del tessuto, che attiva un sistema di percezione della frattura da parte degli osteociti.

Questi inviano segnali precisi alle cellule, che a loro volta innescano reazioni tali da condurre all’attivazione dei progenitori degli osteoblasti e degli osteoclasti per iniziare il processo del rimodellamento».

Tale «rimodellamento» è assente nel caso di una necrosi massiva. «Con il tempo l’osso, per esempio un condilo-femorale o aree della testa del femore, non riesce a rinnovarsi», ha spiegato Giuseppe Peretti, «e finisce per collassare, causando un’alterazione della congruenza articolare con conseguente danno cartilagineo e quindi genesi dell’artrosi classica.

Altre volte la necrosi ossea può essere riassorbita velocemente dagli osteoclasti, che si concentreranno nella zona necrotica, permettendo fenomeni di riassorbimento decisamente prevalenti rispetto a quelli di osteoapposizione, generando delle cavità che, ancora, provocheranno il collasso osseo con le conseguenze appena menzionate».

L’edema stesso sarà quindi il responsabile delle alterazioni della vascolarizzazione locale condizionando negativamente l’attivazione e il corretto funzionamento degli osteoblasti e complicando in tal modo la rigenerazione del tessuto osseo.

L’edema osseo, in riferimento al decorso degli eventi traumatici come quelli che coinvolgono il legamento crociato anteriore o i legamenti della caviglia o altri ancora tipici degli sport da contatto può assumere anche una valenza utile ai fini diagnostici.

«Là dove il quadro illustrato dalla risonanza in acuto», ha detto Giuseppe Peretti, «o i test di instabilità non danno esiti decisivi, la presenza di un edema in particolari aree ossee può dare l’idea dell’entità della lesione; essere spia della sua gravità».

Quanto ai soggetti potenzialmente più esposti all’insorgere di un bone edema, gli ultra 50enni sono sicuramente una delle categorie a più alto gradiente di rischio, vista la progressiva riduzione della densità ossea.

La pratica sportiva rallenta questo processo, ma è foriera di altri pericoli come i micro-traumi tipici del podismo intensivo o le piccole fratture da stress. «Anche i possibili interventi sono di segno diverso», ha proseguito Peretti, «e diversi sono al riguardo i pareri.

Una volta redatta una diagnosi e compresa l’esistenza di una frattura da stress con edema correlato, gli ortopedici e i fisiatri consigliano solitamente lo scarico in luogo dell’immobilizzazione, perché il movimento con stampelle, passo sfiorante e peso sulle braccia aiuta il drenaggio».

Farmaci e trattamenti

Dal punto di vista farmacologico, i bifosfonati sono ritenuti utili per la stabilizzazione dell’osso e l’inibizione dell’azione degli osteoclasti che possono creare cavità tali da indebolire la complessiva struttura. Fisiatri e ortopedici «ricorrono, inoltre, alle onde d’urto allo scopo di stimolare la rigenerazione».

Il «bombardamento» tramite onde d’urto è senza dubbio d’aiuto in sede di stabilizzazione, ma non ha chiaramente effetti significativi nei casi di osteoartrosi, risolvibile spesso esclusivamente con l’impianto di una protesi. Infine, per quel che concerne il possibile contributo dei tecnici ortopedici e ospedalieri le potenziali aree di azione sono piuttosto vaste.

«Quando ci si trova alla presenza di un edema post traumatico», ha detto il responsabile di Unità Operativa di Ortopedia Rigenerativa e Ricostruttiva dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, «l’utilizzo di una ortesi di stabilizzazione è senz’altro di grande aiuto e lo stesso può dirsi a proposito della fisioterapia.

Quest’ultima è importante per il rafforzamento della muscolatura, che assicurerà al ginocchio o alla caviglia una superiore stabilità, laddove per l’anca l’approccio è differente».

In quest’ultimo caso, a differenza di quanto si attua a livello del ginocchio, che richiede una strategia solitamente più conservativa, «la tipologia di intervento è maggiormente orientata verso la chirurgia».

L’accento è in tali circostanze posto sulle micro-perforazioni, quasi di routine nel caso delle anche e «che mirano a ridurre la pressione a livello dell’osso e a rivitalizzarlo, utili in special modo quando la necrosi non ha ancora portato a un cedimento strutturale e a un collasso della testa del femore».

Qui sono le operazioni di core-decompression quelle deputate a rimuovere «le necrosi dell’osso sotto-condrale».

Non da ultimo, spesso associati alla core decompression, è possibile prevedere dei trapianti o dei trattamenti basati su iniezioni di fattori di crescita (PRP o Plasma ricco di piastrine) o per concludere, infine, l’utilizzo di nuove popolazioni cellulari, come quelle staminali presenti nei concentrati midollari.

Un appuntamento dedicato

All’edema osseo è stato dedicato un meeting-masterclass organizzato sotto l’egida di Sigascot (Società italiana del ginocchio artroscopia sport cartilagine tecnologie ortopediche) nelle sedi de Il Sole 24 Ore a Milano: “Bone edema and small implants”.

L’evento è stato patrocinato e partecipato altresì da SIOT (Società italiana di ortopedia e traumatologia); dalla European society of sports traumatology, knee surgery and arthroscopy o Esska; dalla Società italiana osteoporosi, metabolismo minerale e malattie dello scheletro (Siommms); infine da Sir (Società italiana di reumatologia).

«Per anni», ha osservato nell’occasione Massimo Berruto, responsabile della Struttura semplice dipartimentale di Chirurgia articolare del ginocchio dell’Ospedale Gaetano Pini-Cto di Milano, «abbiamo attribuito la responsabilità di dolori articolari, provenienti in particolare dal ginocchio e a manifestazione improvvisa quanto ingiustificata, a menischi, cartilagini o altre strutture articolari, senza capire quale fosse la vera causa.

Massimo Berruto

Grazie alla risonanza magnetica e attraverso una lettura sempre più attenta e approfondita delle immagini che questa strumentazione è in grado di produrre, l’attenzione del mondo radiologico, ortopedico e reumatologico si è concentrata sempre più sull’edema osseo.

In particolare la risonanza magnetica evidenzia le aree di osso limitrofe all’articolazione (ginocchio, anca, caviglia) che assumono un aspetto diverso, più sfumato, di colore grigio chiaro rispetto alla circostante area di osso di colore più definito, un grigio scuro tendente al nero. Nella maggior parte dei casi, l’area grigio chiaro corrisponde alla sede del dolore».

Terapie farmacologiche e chirurgia

Presidente di Sigascot e direttore della Prima Clinica Universitaria di Ortopedia e Traumatologia, il professor Pietro Randelli ha dal suo canto considerato che «la maggior parte degli edemi si verifica in pazienti che hanno superato i 50 anni e nei quali un iniziale stato artrosico può determinare un cedimento dei menischi, un danno a livello della cartilagine, una microfrattura ossea.

Tutti questi eventi», ha detto Randelli, si traducono in un sovraccarico dell’osso spugnoso che si trova al di sotto della cartilagine, con una sua temporanea sofferenza e con il conseguente sviluppo di un edema più o meno diffuso».

Sottolineando che «gli edemi ossei possono manifestarsi anche sei settimane dopo la comparsa del dolore», Pietro Randelli ha ricordato l’importanza della risonanza magnetica («una scintigrafia viene eseguita più di rado», ha aggiunto) in sede di identificazione del problema, che potrebbe non essere evidenziato qualora l’esame fosse eseguito troppo precocemente.

Ancora per conto dell’Ospedale Gaetano Pini-Cto è intervenuto Massimo Varenna, responsabile della Struttura Semplice di Diagnosi e Cura dell’Osteoporosi e delle Malattie Metaboliche del Day Hospital di Reumatologia.

Massimo Varenna ha realizzato in materia alcuni studi sulle terapie farmacologiche che sono stati pubblicati dalla testata internazionale Reumatology, inoltre ha messo a punto una strategia di cura basata sui neridronati (usati per l’osteoporosi) somministrati per via endovenosa a dosaggi elevati.

L’approccio ha dato risultati soddisfacenti nell’80% dei soggetti trattati. Quanto invece alla chirurgia, vi si è soffermato il professor Bruno Marelli, direttore del Dipartimento di Orto-Traumatologia della Asst Pini-Cto.

«In seguito alla diffusione di questa patologia e alla sua elevata incidenza», ha detto Marelli, «spesso è necessario anche intervenire chirurgicamente: tra le tecniche introdotte di recente, in particolare per l’intervento all’anca e al ginocchio c’è la core decompression, che consiste nella perforazione dell’osso sofferente in modo da rivitalizzarlo, riducendone la pressione locale e stimolando la rivascolarizzazione e la subchondroplasty, cioè il riempimento e il rinforzo dell’osso sofferente con osso sintetico».

Roberto Carminati

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